응급실에 내원한 흉통(가슴 통증) 환자들의 원인들에 대해

서론

응급실에는 하루에도 여러 명의 환자분들이 흉통(가슴 통증)을 호소하며 내원하십니다. 실제로 미국 응급실에서는 매년 800만 명 정도의 흉통 환자가 응급실을 방문한다고 합니다. 하지만 다행히도 그중 10% 정도만이 급성 관상동맥증후군(acute coronary syndrome, 심근경색과 협심증을 포함)으로 진단받게 되며 그 외의 흉통 환자들은 심장 문제 외에 다른 원인에 의한 흉통으로 대부분 귀가하거나 상태에 따라 입원 치료를 받으시게 됩니다. 오늘은 응급실에 내원한 흉통 환자들의 다양한 원인들에 대해 포스팅해 보겠습니다.

심장 문제

흉통의 원인은 크게 심장 문제, 폐 문제, 그 외의 문제로 나뉠 수 있습니다. 하나하나 살펴보도록 하겠습니다.

1. 급성 관상동맥 증후군(=ACS, 심근 경색, 협심증 포함)

가장 무섭고 걱정되는 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)입니다. 이는 크게  ST분절 상승 심근경색, ST분절 상승이 없는 심근경색, 협심증 이렇게 세 개로 구성됩니다. ST분절 상승 심근경색의 경우 즉시 응급 관상동맥조영술(CAG)을 시행해야 하며 초응급상황으로 우리가 가장 걱정해야 하는 상태입니다. 반면에 ST분절 상승이 없는 심근경색이나 협심증의 경우 응급 조영술을 하는 경우도 있지만 입원하여 지켜본 후에 정규 시술을 하는 경우도 있습니다. ACS의 경우 대체로 다음과 같은 특성을 가집니다.

• 주로 가슴 왼쪽~가운데 쪽의 쥐어짜는 듯한, 누르는 듯한, 조이는 듯한 양상의 통증
• 움직이면 통증이 악화되고 쉬면 다소 호전
• 팔, 어깨, 턱 등으로 통증이 뻗치는 양상(방사통)
• 식은땀, 숨 가쁨, 구역, 구토가 동반되는 경우가 많음
• 비전형적 증상으로 전신 쇠약(온몸에 힘이 없다), 어지러움, 두근거림, 상복부 통증을 호소하는 경우도 있음
• 여성, 당뇨환자, 고령 환자, 정신질환자, 의식이 떨어지는 환자 등은 비전형적인 증상을 호소할 수 있음 

ACS의 위험인자들은 다음과 같습니다.

• 고혈압, 당뇨, 고지혈증
• 가족력
• 흡연
• 비만
• 40세 이상의 나이
• 남성 혹은 폐경 후 여성

2. 급성 심막염(acute pericarditis)

심장을 둘러싼 막인 심막에 염증이 생겨 흉통을 유발하는 상태입니다. 주로 바이러스 감염에 의해 발생합니다. 주로 가슴 가운데~왼쪽의 통증이 발생하며 등이나 어깨 쪽으로 방사통이 있을 수 있어 ACS와 혼동이 있을 수 있습니다. 하지만 심막염은 주로 날카로운 통증이 동반되며 앉아 있거나 상체를 앞으로 숙이면 통증이 완화되는 특징을 보입니다. 열이 나는 경우도 있습니다.

3. 대동맥 박리(aortic dissection)

우리 몸의 대동맥이 찢어지는(말 그대로 박리되는) 상태로 대동맥이 박리된 위치에 따라 빠른 수술이 이루어지지 않으면 사망할 수 있는 상태입니다(심근 경색보다 더 무섭습니다). 특징적인 증상은 찢어지는 듯한 극심한 흉통이 앞가슴과 등 쪽 견갑골 사이에 주로 나타나게 됩니다.

폐 관련 문제

1. 폐렴

주로 국소적인 가슴 통증을 호소하며 숨 쉴 때마다 날카롭고 찌르는 듯한 통증을 호소합니다. '오른쪽 아래 가슴이 숨 쉴 때마다 아파요' 이런 식으로 구체적인 표현을 하는 경우가 많습니다. 열이나 호흡 곤란, 기침, 가래 등이 동반되는 경우가 많기 때문에 임상 양상을 통해 충분히 의심할 수 있습니다.

2. 기흉

기흉은 쉽게 말하면 폐에 구멍이 생겨 폐를 싸고 있는 흉막에 공기가 찬 상태입니다. 일차성 자연 기흉은 보통 젊고 키 크고 마른 남자분들에게 많이 발생하며 흡연자인 경우가 많습니다. 이차성 기흉은 만성 폐쇄성 폐질환 등의 만성 폐질환을 갖고 있는 고령의 환자분들에게 많이 생깁니다. 주로 갑작스럽고 날카로운 통증, 쿡쿡 쑤시는 양상의 흉통을 호소합니다. 어깨나 등 쪽으로 방사통이 있을 수 있고 주로 가슴 한쪽의 통증을 호소합니다. 흉부 엑스레이 검사로 쉽게 감별이 되고 치료도 어렵지 않으나 긴장성 기흉의 경우 응급 흉관 삽관을 하지 않으면 위험해질 수 있습니다. 

3. 폐색전증

폐색전증(pulmonary embolism)은 우리 몸의 심부 정맥에 있던 혈전(피딱지)이 폐동맥으로 날아가 폐동맥을 막으면서 발생하는 상태로 흔하지 않지만 충분히 흉통을 유발할 수 있습니다. 호흡 곤란을 호소하는 경우가 많으며 숨 쉴 때마다 날카로운 양상의 흉통을 호소할 수 있습니다. 의심하지 않으면 놓칠 수 있으므로 주의를 요합니다.

4. 흉막염(=pleurisy, 늑막염)

폐를 둘러싸고 있는 막인 흉막(늑막)에 어떤 원인에 의해서 염증이 생기는 상태로 다른 폐관련 흉통처럼 숨 쉴 때마다 날카로운 양상의 흉통을 호소합니다. 독감과 같은 바이러스성 질환, 폐결핵, 폐렴 등에 의해 발생할 수 있고 악성 종양(암)에 의해서도 발생할 수 있습니다.

그 외의 문제들

1. 역류성 식도염

생각보다 많은 환자분들이 역류성 식도염으로 인한 흉통을 호소합니다. 증상이 ACS와 비슷한 양상으로 나타나는 경우가 많아 검사를 통해 감별이 필요하며 특징적으로는 가슴이 타는 것처럼 아프다는 'heart burning' 증상을 호소합니다. 그리고 가슴 하방 쪽 통증을 호소하는 경우가 더 많습니다. 응급실에서는 추정 진단을 내릴 수 있으나 확진은 어려우므로 추후 소화기 내과에서 내시경 등을 통해 확진을 받아야 합니다. 

2. 근골격계 질환

늑골연골염(costochondritis)과 같은 근골격계 질환들이 흉통을 유발하는 경우도 많습니다. 늑골연골염은 늑골(갈비뼈)과 흉골의 연결부위인 늑연골관절에 염증이 발생하는 상태로 특징적으로는 해당부위 관절을 눌렀을 때 압통을 호소하는 경우가 많습니다. 통증이 갑자기, 혹은 점진적으로 나타나기도 하고 날카롭거나 둔한 통증을 호소하는 등 비특이적인 양상의 증상을 호소합니다. 다른 흉통의 원인을 배제했을 때 임상적으로 진단 가능하며 진통소염제 투여로 쉽게 통증이 가라앉는 모습을 보입니다.

3. 공황 장애

공황 장애 역시 흉통을 유발할 수 있습니다. 검사를 통해 다른 원인에 의한 흉통을 배제하고 임상적으로 의심되는 상황에서 진단할 수 있습니다.

3. 기타

소화성 궤양(위/십이지장), 급성 췌장염, 담도계 질환, 식도 파열 등도 흉통을 유발할 수 있습니다.

검사

흉통 환자가 내원했을 때는 가장 먼저 심전도 촬영을 해야 합니다. 피검사를 통해 심장 효소 수치 및 염증 수치 등을 파악하고 흉부 엑스레이 검사를 통해 기흉이나 폐렴 등을 감별합니다. 흉부 CT의 경우 대동맥 박리나 폐색전증을 감별하기 위해 시행할 수 있습니다. 숙련된 검사자에 의해 시행된 심장 초음파는 흉통의 원인을 감별하는 데 많은 도움을 줄 수 있습니다.

 

 

 

 

Reference)

Tintinalli's emergency medicine, 9th edition