임신 중 발생 가능한 질환 및 치료에 대해

임신은 생리학적으로 불안정한 상태로 기존에 가지고 있던 만성질환의 악화가 쉽게 올 수 있으며 새로운 질환에 노출되었을 때 산모뿐만 아니라 태아를 고려해야 하기 때문에 치료의 접근법이 달라질 수 있습니다. 본 포스팅에서는 임신 중에 발생 가능한 질환 및 기존에 갖고 있던 질환이 악화되었을 때의 치료법들에 대해 간략히 정리해 보도록 하겠습니다.

1. 임신 중 당뇨

당뇨로 인해 발생 가능성이 올라갈 수 있는 임신 중 합병증들

임신성 고혈압(임신 중독증)
조산
자발 유산
신우 신염(APN)
당뇨병성 케톤 산증(DKA)
전자간증

치료 목표

공복 혈당은 95mg/dL 이하로 유지
식후 두 시간 이후 혈당은 120mg/dL 이하로 유지
먹는 약 없이 식이 요법으로 잘 조절된다면 식이 요법만 해도 된다
먹는 약보다는 인슐린으로 당을 조절하는 것이 더 좋다
환자가 인슐린 치료를 거절하거나 여건이 안되면 먹는 약 중에서 메트포르민(metformin)으로 조절 가능
인슐린 : 임신 1기 때는 0.7 unit/kg/day, 임신 후반기에는 1 unit/kg/day
인슐린 중에서 중간형 인슐린(NPH)이 선호, 지속형 인슐린 detemir(레버미어)도 사용 가능
저혈당 발생 시 : 비임신 때와 치료가 다르지 않음

당뇨병성 케톤산증(DKA)

임신성 당뇨 환자가 심한 오심/구토를 보이며 혈당이 180mg/dl 이상이면 의심해야 한다
스크리닝 테스트로 소변 및 혈청 케톤 수치 확인, 피검사 확인
치료는 비임신 환자와 다르지 않다
DKA는 응급 분만을 해야 하는 상태는 아님

2. 갑상선 질환

임신 오조증(hyperemesis gravidarum)에서 발생 가능한 일과성 갑상선기능항진

TSH는 낮고 T4는 올라가지만 T3는 진성 갑상선기능항진증 때보다 낮다
대증치료로 충분하며 항갑상선 제제 사용은 추천하지 않는다

갑상선 기능항진증

메티마졸(metimazole)은 임신 1기 때 태아의 선천성 기형을 유발할 수 있음
PTU(propylthiouracil)는 간독성 유발 가능
따라서 임신 1기에는 PTU를 사용하다가 2기, 3기 때 메티마졸로 변경

Thyroid storm(갑상샘 중독발작)

비임신 환자와 치료 방침이 같다

3. 부정맥

비임신 환자와 마찬가지로 혈역학적 불안정을 보이는 부정맥이 있는 임산부는 바로 cardioversion(50~200J)을 시행

PSVT(발작성 상심실성빈맥)

가장 흔하며 vagal maneuver에 반응이 없으면 아데노신(adenosine) 정맥 주사 사용
기준 용량을 쓴다면 베타 차단제, 디곡신, 칼슘채널차단제, 아데노신은 임산부에게 안전

심방세동(A.fib)

딜티아젬(diltiazem), 베타 차단제, 디곡신 모두 통상 용량에서 안전
헤파린(unfractionated or LMWH)을 통한 항응고제 사용도 안전

심실성 부정맥

아미오다론(amiodarone)은 태아에게 영향을 미칠 수 있어 사용이 제한적(Class D)
프로카이나마이드(procainamide), 리도카인(lidocaine) 사용 가능

4. 흉통과 심부전

대동맥 박리나 심근병(cardiomyopathy)은 임신부에게 더 많이 발생

급성 관상동맥 증후군(=ACS, acute coronary syndrome, 심근 경색, 불안정 협심증 포함)

자발적 관상동맥 박리(spontaneous coronary dissection)가 40% 정도로 가장 흔한 원인, 그 외 coronary vasospasm, coronary embolism 이 원인이 될 수 있음
아스피린, 헤파린 사용가능, 하지만 혈전용해 치료는 추천되지 않음, 빠른 관상동맥 중재술(PCI)이 가장 중요

Peripartum cardiomyopathy(분만 전후 심근병)

Dilated cardiomyopathy(확장성 심근병) 양상
치료는 심부전, 폐부종에 준해 치료함

급성 폐부종(acute pulmonary edema)

비임신 환자와 같은 치료, IV nitroglycerin 및 산소 공급

5. 혈전색전증(thromboembolism)

D-dimer 가 정상으로 나올 수 있음
진단은 초음파가 first line(for DVT), MRI도 도움이 된다
폐색전증의 경우 CT angiography로 진단, 방사선 dose는 수용할 만한 범위라고 함
치료는 통상 저분자량 헤파린(low molecular weight heparin, LMWH)을 사용
와파린은 금기 : 태아 기형을 유발할 수 있음
생명을 위협하는 폐색전증이 있을 때 : 혈전용해술이 필요, recombinant TPA가 태반을 통과하지 않으며 출혈의 위험이 적다

6. 천식

급성 천식 악화는 임신 중 흔하게 발생 가능
증상 및 치료는 비임신 환자와 유사
치료할 때 에피네프린(epinephrine)은 금기(자궁태반 순환의 vasoconstriction 유발)

7. 요로감염

무증상 세균뇨는 임신부의 경우 치료해야 함

무증상 세균뇨 및 단순 방광염의 치료

먹는 약 아목시실린(amoxicillin) 500mg을 3~7일간 하루 두 번 혹은 세 번 or 세팔렉신(cephalexin) 500mg 3~7일간 하루 두 번 혹은 세 번 혹은 네 번
Trimethoprim-sulfamethoxazole(박트림)은 사용이 권고되지 않음
Fluoroquinolone 및 tetracycline은 금기

신우 신염

임신부는 입원하여 대량 수액 요법 및 2세대 혹은 3세대 세팔로스포린으로 정맥 항생제 치료를 받아야 함

8. 두통 및 뇌졸중

뇌내 출혈(ICH)

유병율은 0.01~0.05%에 불과하지만 모든 모성 사망의 5~12%를 차지
출혈 위험성은 임신 시작부터 산후 6주까지 지속
자발성 출혈의 가장 흔한 원인은 고혈압

지주막하 출혈(SAH)

절반 이상의 경우가 분만 후(postpartum)
비임신 환자와 동일하게 치료

뇌경색

대부분이 임신 3기 혹은 산욕기에 발생
혈전용해제가 안전하게 사용되었다는 보고가 다수 존재

편두통

대부분 임신 중에 편두통이 호전됨, 따라서 다른 두통의 원인도 생각해 봐야 함
치료는 항구토제 및 sumatriptan(class C) 사용 가능, 진통소염제(NSAID)는 금기

9. 소화기계 문제

역류성 식도염(GERD)

임신 2기에 증상이 발생하기 시작하여 3기에 peak
가벼운 증상은 H2 blocker(시메티딘, 라니티딘 등)으로 교정
중등도 이상의 증상은 sucralfate와 PPI(프로톤 펌프 억제제)로 교정

치핵

에피네프린이나 phenylephrine이 포함된 약제는 사용하지 말 것

급성 담낭염

환자의 상태가 양호하면 임신 2기까지 수술을 유보할 수 있음
임신 1기에는 유산의 위험이 증가하고 3기 이후에는 기술적으로 수술이 어려우며 조산의 위험이 있음

급성 충수염

임신 시 자궁 이외의 문제로 복부 수술을 하는 가장 흔한 원인
증상이 경미하여 진단을 놓치는 경우가 있음
임신 2기/3기로 진행하면서 우하복부에 위치한 충수돌기가 점차 우상복부로 이동
임산부 급성 충수염을 진단하기 위해서는 비조영 MRI(without gadolinium)가 가장 좋다, 초음파도 물론 좋지만 정확한 진단이 어렵고 특히 임신 후기에 놓치기 쉽다

10. 난소 꼬임(ovarian torsion)

산부인과적 응급으로 전체 난소 꼬임 환자의 20% 정도가 임산부에게 발생
임신 1기에 흔하지만 어떤 시기에도 발생 가능
불임 치료가 위험 요인으로 작용
초음파에서 커지거나 부은 난소가 보이며 혈류 감소를 보임(혈류가 정상이어도 증상이 저명하면 배제 못함)

11. 경련(seizure disorder)

대부분의 항경련제가 태아 기형을 유발할 수 있음
Valproic acid, Carbamazepine, Phenytoin은 class D이며 teratogenic 함(하지만 약물 중단이 산모/태아의 위험을 증가시킬 수 있어 이해득실의 판단이 필요)
Levetiracetam/Lamotrigine은 class C이며 필요하다면 monotherapy로 사용 가능
급성 치료는 비임신 환자와 크게 다르지 않음
Lorazepam/Diazepam은 class D이지만 급성 치료가 필요한 상황이라면 이 약을 사용하는 것이 태아에 대한 영향보다 우선적으로 고려되어야 함

Reference) Tintinalli's Emergency medicine, 9th edition

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