호흡곤란(숨가쁨)의 종류 및 원인 질환들에 대해

호흡곤란(숨가쁨, 영어로 dyspnea)은 응급실에서 흔하게 볼 수 있는 상태로 응급실 근무자의 긴장도를 높여주는 주호소 증상(chief complaint)중 하나입니다. 응급 기관삽관을 해야 할 정도로 심각한 상황도 있지만 응급실에서 잘 치료받고 집으로 귀가하게 되는 경증 질환인 경우도 있습니다. 본 포스팅에서는 호흡곤란의 종류 및 원인, 검사 등에 대해 정리해 보도록 하겠습니다.

폐렴환자의 x-ray, 출처:Rosen's Emergency Medicine

1. 호흡곤란의 정의 및 종류

호흡곤란(dyspnea)은 호흡이 어렵고, 힘들며, 불편하다고 하는 환자의 주관적 느낌으로 shortness of breath, breathlessness 등으로 표현되기도 합니다(한국말로는 결국 다 숨이 차다는 뜻입니다). 호흡곤란은 아래와 같은 범주로 나뉠 수 있습니다.

• Tachypnea(빈호흡) : 숨을 빠르게 쉬는 것
• Orthopnea(기좌호흡) : 누워있는 자세에서 발생하는 호흡곤란입니다. 주로 심부전으로 인한 경우가 많지만 횡격막 마비나 만성폐쇄성폐질환(COPD)에서도 나타날 수 있습니다.
• Paroxysmal nocturnal dyspnea(발작성 야간 호흡곤란) : 야간 수면 중에 일어나는 발작성 호흡곤란으로 상체를 일으키면 호흡곤란이 안정됩니다.
• Trepopnea(횡와위호흡) : 폐의 한쪽에만 질환이 있을 때 질환이 있는 쪽으로 옆으로 누웠을 때 호흡곤란이 발생하는 상태입니다.
• Platypnea(편평호흡) : 기좌호흡과 반대되는 개념으로 일어서 있을 때 발생하는 호흡곤란입니다. 복벽 근육 긴장의 소실로 인해 발생하며 드물게 난원공개존증(patent foramen ovale, PFO)으로 인한 심장 내 단락(shunt)에 의해 발생하기도 합니다.
• Hyperpnea(과다호흡) : 본질적으로 hyperventilation(과다환기)을 의미하며 대사 수요를 초과하는 분당 환기량(minute ventilation)으로 정의됩니다.
• Respiratory distress(호흡곤란) : 환자의 주관적인 호흡곤란 증상과 신체적 징후를 종합하여 판단해 의사가 사용하는 용어입니다.
• Respiratory failure(호흡부전) : 폐와 호흡근이 동맥혈을 적절하게 산소화시키고 이산화탄소를 제거하지 못할 때 호흡부전이 발생합니다.

2. 임상적 징후(respiratory distress)

• 호흡곤란의 신체적 징후는(physical signs) 빈호흡(tachypnea) 및 빈맥(tachycardia)을 동반합니다.
• 호흡부속근(accessory respiratory muscle)을 사용하여 호흡합니다 - SCM(sternocleidomastoid muscle), intercostal muscles 등이 포함됩니다.
• Nasal flaring(코의 벌렁거림)을 보이고, 호흡곤란으로 인해 말을 잘하지 못하기도 합니다.
• 저산소증으로 인해 agitation(흥분, 동요), lethargy(처짐)가 있을 수 있고, 고탄산혈증으로 인한 의식 저하 상태를 보일 수 있습니다.
• 또한 paradoxical 한 복벽의 움직임이 나타나는데 이는 횡격막의 피로를 의미합니다.

3. 호흡곤란의 원인들

응급실에서 볼 수 있는 호흡곤란의 흔한 원인들은 아래와 같습니다. 

폐렴(pneumonia)

일반적으로 가장 흔한 호흡곤란의 원인이며 기침, 가래와 같은 상기도 감염 증상 및 발열을 동반하는 경우가 많습니다. 세균, 바이러스, 결핵, 진균 등 다양한 원인에 의해 폐렴이 생길 수 있고 음식물 등이 기도로 넘어가 발생하는 흡인폐렴도 요양원 등지에서 많이 발생할 수 있습니다.

급성 심부전(acute heart failure)

심장기능이 떨어져 있는 상태인 심부전을 갖고 있던 환자분들이 어떤 원인에 의해 상태가 급성으로 악화되어 호흡곤란을 호소하며 응급실을 내원하는 경우가 많습니다. 폐부종(폐에 물이 찬 상태)이 있고 누우면 호흡곤란이 악화되며(orthopnea) 아래 다리 쪽에 부종(pretibial pitting edema)이 있는 경우가 흔합니다. 

천식(Asthma) 및 만성폐쇄성폐질환(COPD)

Obstructive airway disease인 천식과 COPD 역시 응급실에 내원하는 호흡곤란의 주요 원인입니다. 평소 천식과 COPD를 갖고 있던 환자분들이 급성 악화가 되어(주로 상기도 감염에 의해) 호흡곤란을 호소하게 됩니다. 양측 폐에 천명음(wheezing)이 들리게 되며 네뷸라이져로 호흡기 치료 및 steroid 정맥주사 처치 등을 통해 보통 치료하게 됩니다. 

허혈성 심장질환(ischemic heart disease)

심근경색이나 불안정협심증과 같은 허혈성 심장질환도 호흡곤란을 유발할 수 있습니다.

정신과적 문제(psychogenic problem)

과호흡증후군이나 전환장애 등 정신과적 문제 역시 호흡곤란의 원인이 될 수 있습니다. 검사를 통해 다른 기질적 원인을 배제한 후 병력을 통해 진단할 수 있습니다.

대사성 산증의 호흡성 보상

당뇨병성 케톤산증(DKA)과 같이 대사성 산증이 심한 경우 보상성 작용으로 우리 몸의 이산화탄소를 내보냄으로써 혈중 ph를 높이려는 노력을 하게 되는데 이로 인해 호흡수가 빨라질 수 있습니다. 

그 외

빈도는 드물지만 빠른 인지 및 처치가 없으면 환자가 위험해질 수 있는 상황들입니다.

• 상기도 폐색(upper airway obstruction) : 이물질로 인한 기도폐색, 아나필락시스 등에서 발생할 수 있는 혈관부종(angioedema), 출혈로 인한 기도폐색
• 긴장성 기흉(tension pneumothorax)
• 폐색전증(pulmonary embolism), 지방색전증(fat embolism)
• 신경근육위약(neuromuscular weakness) : 길랑바레 증후군, 중증 근무력증(myasthenia gravis) 등

 4. 검사

대부분의 호흡곤란 환자들의 원인은 과거력, 신체검사, 심전도, 피검사, 방사선 검사 등으로 확인할 수 있습니다.

• 동맥혈 가스분석 검사(ABGA) : 산소와 이산화탄소의 교환이 잘 이루어지는지 확인합니다. 대사성 산증 여부를 확인할 수 있습니다. 
• 흉부 단순방사선 검사(x-ray) : 폐렴, 기흉, 폐부종, 심비대 등을 감별하기 위해 시행합니다.
• 심전도(ECG) : 허혈성 심질환을 감별하기 위해 시행합니다.
• 피검사 : pro-BNP(심부전 감별), d-dimer(폐색전증 감별)를 체크하고 심장효소검사 및 염증 수치 등 전반적인 환자 상태를 확인하기 위해 시행합니다.
• 초음파(bed side USG) : 침상 옆에서 시행하는 초음파 검사를 통해 흉수 및 기흉, 심장 기능 확인, 심장 탐폰(cardiac tamponade), 폐의 상태 등을 확인할 수 있습니다.
• 흉부 CT 검사 : xray에서 감별이 잘 되지 않는 병변을 확인하기 위해 시행합니다. 폐부종과 폐렴의 감별은 CT로도 쉽지 않은 경우가 많습니다. 조영제를 사용할 경우 폐색전증도 감별할 수 있습니다.

 

Reference) Tintinalli's Emergency Medicine 9th edition