전문심장소생술(ACLS)에서 주의해야 할 점들

전문심장소생술( ACLS) 가이드라인은  American Heart Association(AHA)에서 5년마다 개정되는 가이드라인으로서 응급의료 관련 의료인이라면 모를 수 없는 가이드라인이다. 

ACLS provider 자격증은 ACLS 교육과정을 일정 시간 이수하게 되면 주는 자격증으로 보통 의사, 간호사, 응급구조사 및 관련 학과 학생들을 대상으로 한다. 

교육과정에 교재로 사용되는 ACLS provider manual book 이란 것이 있는데 이 책을 오랜만에 펼쳐보니 심폐소생술뿐만 아니라 임상적으로 중요하게 여겨지는 내용들이 많이 수록되어 있어 그 내용들을 정리해보고자 한다.

Acute coronary syndrome case

Pain relief with nitroglycerin

• Nitroglycerin(NTG)를 투여 후 반응여부를 확인하는 것은 흉통 혹은 흉부 불편감 환자의 증상에 대한 원인을 파악하는 도구로 사용하기에 적절하지 않다.
• NTG에 반응이 있다고 해서 심장에서 유래한 증상이라고 결정할 수 없다.
• 소화기 관련 원인으로 인한 흉부 증상이 있을 때도 NTG에 반응이 있을 수 있기 때문이다.

Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs)

• 아스피린을 제외한 NSAIDs는 STEMI 환자에서 사용하면 안되고 사용하고 있던 약이 있다면 끊어야 한다. 이는 COX-2 selective drugs도 마찬가지이다.
• STEMI로 입원한 환자에게 NSAIDs를 사용하게 되면 사망률, reinfarction, 고혈압, 심부전, myocardial rupture의 위험을 높일 수 있다.

Nitrates, opiates, aspirin

• ACS환자의 통증 조절에 nitrates(NTG, NTG fluid)가 사용될 수 있고 nitrates에 반응이 없으면 morphine을 사용해 볼 수 있다.
• Nitrates와 morphine은 RV infarct으로 인한 저혈압과 같이 혈압이 낮으면 사용하면 안 된다.
• 아스피린은 active or recent GI bleeding 이 있으면 사용하면 안 된다.

IV nitroglycerin

• 먹는 NTG에 반응이 없거나 STEMI 관련 폐부종, 고혈압이 있을 때 사용한다.

The ACLS cases

Routes of access for drugs

• IV나 IO를 통한 약물투여가 더 적절하나 두 경우 모두 불가능하거나 늦어질 때 endotracheal tube를 통해 약물을 투여하는 것이 가능하다.
• 대략 IV route로 주는 양의 2~2.5배의 용량으로 5~10ml 정도의 식염수에 섞어서 투여한다. 에피네프린은 1mg을 IV로 주므로 ET로 줄 때는 2~2.5mg의 양을 5~10ml로 섞어서 준다.
• ET로 줄 수 있는 약은 에피네프린, 바소프레신, 리도카인이 있다. 아미오다론은 아니다. 아미오다론을 줘야 하는 상황까지 왔음에도 IV나 IO가 없을 경우에는 리도카인을 아미오다론 대신에 ET로 줄 수 있다.
• IV로 약을 줄 때는 약을 주고 나서 20ml 정도의 수액을 flush 해주고 약을 투여한 팔이나 다리를 10~20초 정도 들어준다.

Approach to asystole

• 모니터가 flat line일 때 진짜 asystole인지 확인해야 한다.
• Fine ventricular fibrillation(VF)을 asystole로 인지하는 경우가 있다.
• Operator error(리드가 느슨해졌거나 떨어짐, 전원이 꺼짐, signal gain이 너무 낮음 등)가 있는지 확인한다.
•  Asystole일 때 routine 하게 제세동을 하지 않는다.
• 리듬이 asystole 인지 fine VF 인지 명확하지 않을 때는 제세동을 해볼 수 있다.

Bradycardia

• 환자의 증상이 서맥 그 자체로 인한 것인지 아니면 다른 질환 상태가 서맥을 유발하여 증상이 생긴 것인지를 파악하는 것이 중요하다.
• Transcutaneous pacing(TCP) : pacing pad 붙인다, 기계 pacing mode로 한다, 분당 60~70회 정도로 rate 맞춘다, 최소의 전류(2mA)에서 pacing start 해서 capture 될 때까지 전류를 올린다, 최초로 capture 된 전류의 1.25배 정도로 맞춘다(보통 50~100mA).

Tachycardia

• Unstable monomorphic VT에서는 synchronized cardioversion 시행(100J로 start)
• Unstable polymorphic VT에서는 defibrillation 한다.
• Monomorphic or polymorphic 헷갈릴 경우에는 즉시 defibrillation 한다.
• Cardioversion은 junctional tachycardia or ectopic or multifocal atrial tachycardia에서는 효과가 없다.
• Regular wide : VT or SVT aberrancy
• Irregular wide : Af with aberrancy, WPW with Af, polymorphic VT, torsades de pointes
•  AV nodal agent 중에서 duration이 긴 CCB나 베타블라커는 병합 혹은 연속해서 사용할 경우 그들의 action이 overlap 되면서 profound bradycardia가 발생할 수 있다.
• 혈역학적으로 stable 한 환자는 웬만하면 전문가의 협진을 기다려라. 왜냐하면 치료 자체가 그들에게 오히려 해가 될 수 있다.

Ref.) ACLS provider manual 2015