외상성 뇌 손상(두부 외상) 환자의 치료

서론

두부 외상은 25세 미만 환자에서 외상으로 인한 사망의 주요 원인이며, 모든 외상성 사망의 1/3 정도를 차지합니다. 추락, 교통사고, 폭행 등이 주원인이며 미국의 경우 연간 11,000,000명 정도가 두부 외상으로 응급실을 방문한다고 합니다. 

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두부외상은 크게 직접손상과 간접손상으로 나눕니다

• 직접손상 : 물체에 의한 직접 충격으로 발생, 충격 부위의 골절과 출혈을 보입니다.
• 간접손상 : 가속/감속력에 의해 뇌의 다양한 움직임으로 인해 미만성 축삭 손상, 뇌진탕, 연결정맥의 파열로 인한 경질막하 혈종을 일으킵니다.
• 하지만 대부분 직접 충격은 충격과 동시에 머리의 움직임이 일어나므로 복합적이라고 할 수 있습니다.

외상성 뇌 손상(두부 외상)의 종류

두피 열상, 두개골 골절(Skull fracture), 선상 골절(Linear skull fracture), 함몰 골절(Depressed skull fracture), 기저 골절(Basal skull fracture), 미만성 축삭 손상(Diffuse axonal injury), 경질막외 혈종(Epidural hematoma), 경질막하 혈종(Subdural hematoma), 외상성 거미막하 출혈(Traumatic subarachnoid hemorrhage),  뇌좌상(Contusion), 뇌내혈종(Intracerebral hematoma) 등과 같이 다양한 종류의 두부 외상이 존재합니다. 각각의 상태에 대해 모두 기술하는 것은 내용이 너무 방대하므로 본 포스팅에서는 두부 외상 환자의 일반적 치료에 대해 정리해 보겠습니다.

외상성 뇌 손상 환자의 치료

내과적 치료

뇌 손상환자의 치료에 있어 일차적인 목표는 저혈압, 저산소증 및 뇌압상승을 교정하여 이차적인 뇌 손상을 예방하는 것입니다.

적정 혈압의 유지

혈압이 낮은 경우 수액을 공급하여 중심동맥압(MAP)을 90mmHg 이상으로 유지해야 합니다. 두부 외상 환자에서 저혈압이 발생하면 사망률이 증가하므로 적극적인 수액공급을 통하여 혈압을 유지시키는 것이 중요합니다. 충분하게 수액을 공급해도 뇌압은 상승하지 않습니다. 만약 저혈압의 원인이 체액량 소실에 의한 것이 아니라면 적절한 뇌 관류를 유지하기 위해 승압제의 사용을 고려합니다. 두부 외상만 있는 환자에서 혈압이 너무 높은 경우에는 항고혈압제를 사용하여 중심동맥압을 30% 정도 감소시킵니다.

뇌압조절

20~25mmHg 이하로 유지합니다.

• 두부 거상 30도 유지
• 충분한 산소 공급 : 외상에 의해 손상받은 뇌 조직은 저산소증에 대해 더욱 취약하므로 동맥혈산소분압을 60mmHg 이상 유지하는 것이 매우 중요합니다.
• 과호흡 유도(PaCO2 30~35mmHg) : 뇌압 상승의 징후가 있는 경우에 단시간 시행하는 것을 권장하며 예방적인 과호흡 유도와 장시간이나 PaCO2 25mmHg 이하의 과도한 과호흡 유도는 뇌 허혈이 발생할 수 있어 권장되지 않습니다. 과호흡을 유도하면 30초 내 효과가 나타나기 시작하고 8분 정도에 최고의 효과를 나타냅니다. 대부분의 환자는 과호흡 유도로 25% 정도의 뇌압이 감소합니다.
• 20% 만니톨(0.25-1g/kg) 덩이주사 : 삼투성 이뇨제로 뇌부종을 감소시키고 뇌압을 낮추는 역할을 합니다. 삼투 효과는 수 분내 나타나고 60분 정도에 최고에 이르러 6시간에서 8시간 동안 지속됩니다. 또한 체액 증량제로 작용하여 저혈량성 저혈압시 적절한 뇌 관류를 유지시켜 주며 혈액의 점도와 미세순환 저항을 감소시켜 뇌 혈류량을 증가시킵니다.

수액요법

저장성 용액이나 포도당이 함유된 수액은 손상된 뇌 조직에 해로우므로 생리식염수나 하트만용액이 추천됩니다. 수액 투여 시 용적과부하 및 저나트륨혈증이 발생하지 않게 주의를 기울입니다.

예방적 항경련제

외상 후 초기에 발작이 발생할 수 있습니다. 초기에 발생한 발작은 저산소증, 고탄산혈증, 흥분신경전달물질의 유리 그리고 뇌압의 상승으로 인해 이자적인 뇌 손상을 초래합니다. 예방적 항경련제의 사용이 초기 발작의 위험을 66% 감소시킨다고 알려져 있습니다. 환자가 발작을 하는 경우에는 Lorazepam(아티반, 0.05~0.15mg/kg, 2~5 분에 걸쳐 정주)을 일차 약제로 사용합니다. 그 외 diazepam이나 지속성 항경련제인 phenytoin, fosphenytoin 등도 사용할 수 있습니다.

예방적 항생제

감염은 두부 관통상, 개방성 두개골 골절, 두피 열상의 합병증으로 발생하며 이런 경우에 예방적 항생제 치료의 적응증이 됩니다.

외과적 치료

일반적으로 두피열상은 골편이 인접한 두개골 두께 이상으로 함몰되거나 개방성 골절이 있으면서 육안적으로 오염되어 있는 경우에 수술적 치료 필요하며 그 외에는 봉합만으로도 충분합니다. 두개내 혈종의 경우 신경외과 의사에 의한 중재술이 필요하며 혈종이 빠르게 진행하여 신경학적 증상이 악화되고 생명의 위협을 초래하면 응급 중재술이나 수술이 필요합니다.

 

Reference)

대한응급의학회, 대한외상학회(2014), 한국전문외상처치 2판, 군자출판사, 189-207