두통의 여러가지 원인, 종류, 진단기준, 주의점에 대해

서론

두통은 응급실을 찾는 환자의 가장 흔한 호소 증상(chief complaint)중 하나입니다. 대부분의 두통은 구조적인 다른 원인질환에 의한 경우보다 두통 자체가 질환이 되는(편두통 등) 일차성 두통인 경우가 많습니다. 하지만 다른 원인에 의한 두통이 드물다는 이유로 원인 질환의 진단이 늦어지면 환자가 위험에 빠질 수 있으므로 주의해야 합니다. 

이차성 두통(secondary headache)

두통 환자가 내원했을 때 가장 중요한 것은 이차성 두통을 감별하는 것입니다. 이차성 두통은 어떤 특별한 원인 질환에 의해 두통이 발생하는 것을 말합니다.

이차성 두통의 종류

• 혈관성 원인 : 지주막하출혈(SAH), 뇌내출혈(ICH), 뇌경색 등
• 감염성 원인 : 뇌수막염, 부비동염 등
• 외상 후 두통
• 두개내압 상승 : 종괴성 병변(뇌종양, 뇌농양, 출혈), 악성 고혈압, 양성 두개내 고혈압
• 두개내압 감소 : 자발성 두개내 저혈압, 요추 천자 후 두통
• 거대세포 동맥염(측두 동맥염)
• 약물 : 나이트레이트(nitrate), 칼슘채널차단제(calcium channel blocker), 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI), 진통제 과용 등
• 카페인(커피) 금단

이차성 두통을 의심해야 할 상황

• 과거에 경험한 적이 없는 두통이 갑자기 시작한 경우
• 어린이, 중년 이후의 성인, 암환자, 면역억제환자, 임신부에게 새로 발생한 두통
• 운동, 성교, 발살바 수기, 기립 시 악화되는 두통
• 평소 있던 두통의 빈도가 잦아지거나 더 심해지고 새로운 양상으로 바뀐 경우
• 의식소실이나 간질발작이 동반된 경우
• 두통과 함께 시작한 신경학적 이상소견이 두통이 사라진 후에도 지속되는 경우
• 두통이 발생한 반대쪽 신체에 신경학적 징후가 동반된 경우
• 동반되는 신경학적 증상이 조짐편두통(migraine with aura)의 진단기준에 부합되지 않는 경우

일차성 두통(primary headache)

편두통(migraine)

(조짐(aura)이 동반되지 않는 무조짐 편두통의 진단기준)

1. 기준 2~4를 만족하는 발작이 최소한 5번 발생

2. 치료하지 않거나 치료가 불완전할 경우 두통 발작이 4~72시간 지속

3. 두통은 다음 중 최소한 두 가지 이상을 가짐 1) 한쪽 머리에 발생(일측성) 2) 맥박이 뛰는 듯한(박동성) 3) 중등도 또는 심한 통증 4) 걷거나 계단을 오르는 등의 일상생활에 의해 두통이 악화되거나 이런 행동을 회피하게 됨

4. 두통이 있는 동안 다음 중 최소한 한 가지 이상을 가짐 1) 구역 그리고/또는 구토 2) 빛공포증과 소리공포증

5. 다른 질환에 의한 증상이 아닐 것

(전조증상이 있는 조짐 편두통의 진단기준)

1. 기준 2~4를 만족하는 발작이 최소한 2번 발생

2. 운동약화를 제외하고 아래 중 최소한 한 가지를 나타내는 전조증상 1) 양성 증상(예를들어 반짝거리는 빛, 점, 선)이나 음성 증상(시력 소실)을 포함한 완전 가역성 시각 증상 2) 양성 증상(따끔거리는 느낌)이나 음성 증상(감각 소실)을 포함하는 완전 가역성 감각 증상 3) 완전 가역성 언어장애

3. 다음 중 최소 두 가지 1) 동측 시각 증상 그리고/또는 편측 감각증상 2) 최소 한 가지 조짐 증상이 5분 이상 서서히 발생 또는 다른 조짐증상이 연속해서 5분 이상 발생 3) 각 조짐 증상은 5분 이상 및 60분 이하의 지속시간을 가짐

4. 무조짐 편두통의 2~4 항목을 만족하는 두통이 조짐 동안, 또는 조짐 후 60분 이내에 발생

5. 다른 질환에 의한 증상이 아닐 것

편두통은 전구증상, 조짐, 두통 및 동반증상, 해소기, 후유증상의 5단계로 진행하며 조짐(전조증상)을 동반하지 않는 무조짐 편두통(migraine without aura)이 편두통의 가장 흔한 유형입니다. 조짐을 동반하는 경우(migraine with aura)는 다양한 신경학적 증상이 동반되며 전체 편두통 환자의 10%는 두통 없이 조짐만 경험하기 때문에 일과성뇌허혈발작(TIA)과 감별이 쉽지 않습니다.

편두통의 치료

• 비특이적 급성 약물 : 아세트아미노펜(타이레놀), NSAID(진통소염제), 항구토제
• 특이적 급성기 약물 : Ergotamine(혈관 질환, 임신부에 사용 주의), 트립탄(triptan) 제제(허혈성 심질환 환자에게 사용 주의, ergotamine과 병용하지 않는다, MAOI/SSRI와 동반 사용 주의)
• 예방 치료 : 항경련제, 베타 차단제, 칼슘채널차단제, 항우울제 등을 사용할 수 있다.

긴장형 두통(tension headache)

긴장성 두통은 가장 흔한 원발성 두통으로 대부분의 사람들이 한 번쯤 경험하게 되는 두통입니다. 보통 생활의 스트레스에 대한 반응으로 두개골 주위 근육의 지속적인 수축으로 발생합니다. 과로 또는 분노, 잘못된 자세에서 오랫동안 일을 하는 경우 등에도 근육의 긴장이 발생해서 생길 수 있습니다. 일반적으로 뒤통수 및 뒷목, 측두부(옆쪽), 전두엽부(이마) 쪽에 양측으로 발생합니다. 머리에 띠를 두른 듯한 느낌의 통증이 발생하거나 압박감, 터지는 것 같은 느낌을 호소합니다.

긴장형 두통의 원인 및 치료

• 두통의 유발인자를 분석하고 환자로 하여금 유발인자들을 피할 수 있도록 합니다.
• 유발인자로 정신적/육체적 스트레스, 불규칙적인 식사, 과도한 카페인(커피) 섭취, 탈수, 수면장애, 운동부족 및 월경주기 이상 등이 알려져 있습니다.
• 자세교정, 긴장완화, 운동요법, 냉온찜질, 물리치료 등이 비약물 치료로 효과적입니다.
• 약물치료 : 아세트아미노펜(타이레놀), NSAID(진통소염제)가 치료에 도움이 됩니다.

군발성 두통(cluster headache)

군발두통은 자율신경증상(결막충혈, 눈물, 코막힘, 땀 등)을 동반하는 눈 주변, 관자놀이 주변의 심한 통증이 15분에서 세 시간 동안 집단적으로, 주기적으로 나타나는 것이 특징입니다. 다른 두통은 대개 여성에게 더 많이 발생하지만 군발두통은 남성이 전체 환자의 90% 이상을 차지합니다.

 

(군발 두통의 진단기준)

1. 2~4를 만족하는 발작이 최소한 5번 발생

2. 심한 또는 매우 심한 한쪽 안와, 안와위, 그리고/또는 관자놀이 쪽의 통증이 치료하지 않을 경우 15~180분 지속

3. 다음 중 적어도 한가지 이상을 동반한다 1) 동측 결막충혈 그리고/또는 눈물 2) 동측 코막힘 그리고/또는 콧물 3) 동측 눈꺼풀 부종 4) 동측 이마와 얼굴의 땀 5) 동측 동공수축 그리고/또는 눈꺼풀 처짐 6) 안절부절 못하고 초조한 느낌

4. 발작은 이틀에 한 번에서 하루 8번의 빈도를 보임

5. 다른 질환에 의한 증상이 아닐 것

군발성 두통의 치료

• 급성기 치료 : 산소 흡입치료, 100% 산소 7~10L/min을 안면 마스크로 흡입, 트립탄 계열 약물
• 이행기 치료 : 예방 약물들이 효과를 낼 때까지 기다리는 동안 사용, 스테로이드(corticosteroid, 60mg daily, for 3 days) 경구약을 많이 쓰며 트립탄이나 ergotamine을 사용해 볼 수 있습니다.
• 예방 치료 : 베라파밀(verapamil)을 사용할 수 있으나 부작용을 주의하며 사용해야 합니다.

약물과용두통(medication overuse headache)

두통을 치료하기 위한 약물을 장기간, 과량 복용할 경우 오히려 그 약물에 의해 두통이 발생하는 상태를 약물과용두통이라고 합니다(이차성 두통으로 분류하기도 합니다). 두통 말고 다른 질환에 의해 장기간 규칙적으로 진통제를 복용하는 경우에도 약물과용두통이 발생할 수 있습니다. 환자의 병력에 의존해야 하므로 진단이 어려우며 원인 약물을 빨리 끊는 것이 치료에 가장 중요합니다. 약물 중단 시 금단 증상이 발생할 수 있는데 교량요법(bridge therapy)으로 단기간 경구용 스테로이드제(prednisone)를 투약하면서 약물을 중단할 수 있습니다.

어느 과로 가야 할까?

두통이 있을 때 어떤 병원을 가야 할지 모르시는 분들이 많습니다. 두통은 본래 신경과에서 전문적인 진료를 볼 수 있습니다. 동네에 신경과 의원이 있는 경우도 있지만 없는 경우가 많아서 신경외과나 통증의학과, 내과, 가정의학과 등에서 진료를 보는 경우도 있습니다. 전문적인 진료를 보고 싶으면 좀 멀더라도 종합병원 신경과를 방문하는 것이 가장 좋습니다.

 

 

 

 

Reference)

서울대학교 의과대학 신경과학교실, 신경과 매뉴얼, 111-118