항생제 변경의 타이밍 및 그람 염색 검사

항생제를 변경해야 하는 타이밍

1. De-escalation : 광범위 항생제를 배양검사 결과 및 감수성 결과에 따라 스펙트럼을 좁혀서 타깃으로 삼은 병원체에만 항생제를 사용하는 것을 말합니다.
2. 정맥주사에서 경구약으로 변경할 때 : 환자의 증상이 호전되어 경구섭취가 가능해지면 변경할 수 있습니다.
3. 치료에 반응하지 않고 환자의 상태가 악화되고 있는 경우에 항생제를 변경합니다.

3번의 타이밍에 항생제 변경 시 주의점

• 감염증의 치료효과는 2,3일 동안의 경과를 보는 것이 중요합니다. 체온은 본래 오르락내리락하는 것이므로 체온의 상승 하강에 일희일비하지 말고 전체적으로 체온이 정상화되고 있는지, 그 추세(trend)를 봐야 합니다. 하루 중 가장 높은 체온(T-max)이 내려가고 있는지 보는 것도 한 방법입니다. 체온 외에도 바이탈 사인, 의식상태 등의 많은 지표를 종합적으로 보고 치료효과를 판단합니다.

기대했던 항생제의 효과를 보지 못한 이유

• 진단이 틀린 경우 : 처음부터 감염병이 아니었다거나(폐색전증이나 악성질환 등), 항생제가 듣지 않는 바이러스 질환이었다거나 등등 진단이 틀리지 않았는지 생각해봐야 합니다.
• 투여방법은 적절한가 : 투여량이 너무 적거나, 투여간격이 너무 긴 경우가 자주 있는 실수입니다. 또한 퀴놀론 경구제를 마그네슘, 알루미늄, 철분제와 병용하여 chelation으로 인해 퀴놀론이 장관에서 흡수되지 않는 경우, 뇌척수액으로 이행하지 않는 cefazolin으로 수막염으로 치료하는 경우 등 약물 상호 작용 및 성질을 제대로 파악하지 않고 항생제를 투여하는 경우 치료 효과를 보지 못할 수 있습니다.
• 항생제 이외의 치료, 농양의 배농(drain)이나 괴사조직의 변연절제(debridement), 감염된 카테터의 제거 등의 감염 소스 컨트롤이 안되면 항생제 치료의 효과를 보지 못할 수 있습니다.
• 합병증, 위막성대장염(pseudomembranous colitis)이나 약열(drug fever)은 없는지 등의 다른 이유들을 생각해 봐야 합니다.

그람 염색을 활용하자

감염병에는 진단이 필요하고 진단은 1. 감염장기는 어디인가, 2. 원인 미생물은 무엇인가, 3. 중증도는 어떠한가를 확인하는 것입니다. 여기서 2번의 원인 미생물을 찾는 방법은 크게 그람 염색(gram staining), 배양검사, 기타 등등 이 있습니다.

폐렴알균 그람염색, www.msdmanuals.com/-/media/manual/professional/images/b/2/3/b2360145-gram-stain-streptococcus-spl-sized.jpg?mw=704&thn=0&sc_lang=en

그람 염색 시 주의점

적절한 샘플을 얻어야 합니다. 객담의 경우 침만 퉷퉷하면서 뱉으면 안 되고 가래가 확실히 나올 수 있게 칵~퉷 하고 가래를 뱉어내야 합니다. 기관내삽관이 되어 있거나 기관지경으로 검체를 채취하는 경우에는 샘플의 신뢰도가 높습니다.

객담의 육안적 품질평가로 Miller-Jones의 분류라는 것이 있습니다.

 

• M1 : 침, 완전한 점액성 객담
• M2 : 점액성 객담 가운데 농성 객담이 소량 포함되어 있음
• P1 : 농성 객담으로 농성 부분이 1/3 이하
• P2 : 농성 객담으로 농성 부분이 1/3~2/3
• P3 : 농성 객담으로 농성 부분이 2/3 이상

M1이라고 하면 염색할 가치조차 없고 M2 이상이라면 이쑤시개 같은 걸로 농성 부분만 골라서 슬라이드글라스 위에 얹습니다. 객담은 얇게 슬라이드글라스 위에 도말하는 것이 요령입니다. 염색을 할 때 검체가 물에 씻겨 나가지 않게 주의합니다. 또한 슬라이드 글라스의 위아래를 혼동하지 않게 주의해야 합니다. Geckler 분류라고 하는 현미경적 평가방법이 있습니다. 호중구 및 편평상피세포의 포함 정도에 따라 grade 1~6으로 나뉩니다. grade 1,2의 경우 호중구는 적고 편평상피세포가 많이 포함되어 믿을 수 없는 검체이고(부적절한 검체 채취를 의미합니다) grade 3의 경우 애매하며 grade 4,5라면 호중구가 많이 보이고 편평상피세포가 적게 보이므로 신뢰할 수 있는 좋은 검체입니다. grade 6의 경우 화학요법 등에서 호중구감소 시 때때로 보입니다.

 

Grade	백혈구(호중구)	편평상피세포
1	<10	>25
2	10-25	>25
3	>25	>25
4	>25	10-25
5	>25	<10
6	<25	<25

<Geckler 객담 그람 염색 검사 분류>

그람 염색의 한계

• 전체 민감도가 87%로 놓칠 수 있는 부분이 있습니다. 이미 항생제를 투여 중이라면 더 떨어질 것입니다.

치료 효과의 판정

그람 염색은 진단만이 아니라 치료 효과의 판정에도 쓰일 수 있습니다. 특히 중환자의 경우 전신상태는 이런저런 합병증으로 좋지 않고 흉부 x선 사진이나 CT는 완전히 하얀 폐를 보일 경우 이것이 폐렴에 의한 것인지, 심부전에 의한 것인지, 무기폐 때문인지, ARDS(acute respiratory distress syndrome) 때문인지 아무리 사진을 봐도 알 수 없는 경우가 있습니다. 이런 때에 그람 염색을 해보면, 원인 미생물이 없어지고 현재의 항생제가 잘 듣고 있는지 확인할 수 있습니다.

 

Reference)

장재희(2014), 항생제 스마트한 사용법, 우리의학서적, 31-38