Surviving sepsis campaign 2021(패혈증 management guideline) - 1

https://www.sccm.org/Clinical-Resources/Guidelines/Guidelines/Surviving-Sepsis-Guidelines-2021

SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021

 
Surviging sepsis campaign은 4~5년마다 발표되는 패혈증 치료 지침에 대한 국제 가이드라인이다.
 
2016년에 이어 5년 만에 2021년 버전이 업데이트 되었는데 큰 줄기는 바뀌지 않은 것 같고 몇몇 내용이 추가 혹은 삭제, 수정되었다.
 

1. Screening and early treatment
2. Hemodynamic management
3. Ventilation
4. Additional therapies
5. Lon-term outcomes and goals of care

 
크게 위의 다섯 가지 주제로 이루어져 있고 각 주제 마다 주요 소주제들로 구성되어 있다.
 
ER에서 관심 가는 주제들은 주로 1~2번에 많고 3~4번에도 몇몇 중요 내용들이 있다.
 
각 주제별로 주요 내용들 및 변화된 내용들에 대해 정리해 보고자 한다(5번은 제외하였다).
 
1. Screening and early treatment
 

 
* (2021 NEW) qSOFA test는 특이도가 높으나 민감도가 떨어지는 단점이 있다(위음성 확률이 높다), 따라서 패혈증 혹은 패혈성 쇼크를 진단하는 단일 도구로 사용할 수 없다.
 
- qSOFA test는 (GCS 15점 미만, RR 22회 이상, SBP 100 이하)-> 이 중 두 개 이상 관찰되면 양성 판정이다.
 
- 실제 임상 영역에서 단순히 qSOFA 만으로 패혈증 유무를 판정하는 경우는 없었을 것이다. 가이드라인에서 확실하게(strong) 제안해 주었다.
 
* 패혈증이 의심되는 경우 혈중 lactate 농도를 체크해라. 하지만 민감도/특이도는 충분하지 않다, 리소스가 되지 않는 곳이 많다. 따라서 weak recommendation을 주었다.
 

 
* 패혈증으로 인한 hypoperfusion or shock 이 있을 때 첫 세 시간 동안 crystalloid 수액을 적어도 30ml/kg(ideal body wt) 준다.
 
- 수액을 계속 줘야 하므로 수액의 부작용과 잘 밸런스를 맞춰야 한다. 따라서 상세한 초기 평가와 치료 반응에 대한 재평가가 매우 중요하다.
 
- Volume 평가 및 organ perfusion을 확인해 가면서 수액을 줘야 over-, under-rescusitation을 막을 수 있다 -> 단순히 3시간 동안 30ml/kg 이 수치가 절대적인 것이 아니라 환자 상태에 따라 적절히 증감해야 한다는 소리다. 매우 중요한 부분이다.
 
* 수액 소생을 할 때 신체 검진이나 정적 감시에만 의존하지 말고 동적 감시장치를 적극 활용해라.
 
- Passive leg raise test, fluid challenge(bolus)는 비침습적으로 쉽게 사용할 수 있다.
 
- PLR은 원래 CO, SV로 반응을 확인해야 하나 자원이 안되면 PLR test 60~90초 후 pulse pressure(SBP-DBP)가 15% 이상 증가 하면 수액 반응이 있다고 본다.
 
- 자원이 된다면 stroke volume(SV), stroke volume variation(SVV), pulse pressure variation(PPV), 심초음파 등을 사용해라.
 
- SVV나 PPV는 기관 삽관된 환자에게 사용해 볼 수 있다.
 
* Lactate 수치의 감소 여부를 소생의 가이드로 참조할 수 있다. 하지만 임상적 맥락 및 다른 원인에 의한 lactate 상승을 고려해야 한다.
 
* (2021 NEW) Capillary refill time(CRT)을 다른 장치들에 더해서 소생의 가이드로 참고할 수 있다.
 
- 조직 관류 및 fluid overload 여부를 추정할 수 있다(손 끝을 10~15초간 눌렀다 뗀다, 색이 돌아오는 시간이 1~2초면 정상, 2초 이상이면 비정상으로 본다)
 

 
* Mean arterial pressure(MAP)는 65mmHg 이상을 target으로 한다. 더 높을 필요 없다.
 

 
* 6시간 이내에 ICU로 입원시키는 것이 좋다, ER 대기시간을 줄이는 것이 도움이 된다.
 
이 부분은 ICU에 전문 의사가 상주하는 경우 유효할 것으로 보인다. 작은 병원에는 ICU로 환자를 올려도 의사가 없다.
 

 
* 지속적인 재평가를 통해 감염이 아닌 다른 원인으로 인해 acute illness 가 있는지 확인한다.
 
- 감염이 아닌 환자에게 불필요한 항생제를 줘서 해를 끼치는 경우(콩팥 손상, 혈소판감소증, C.difficile 감염, 항생제 내성 등)를 조심해야
 
* 빠른 항생제가 septic shock에서는 매우 중요, shock 없는 sepsis에서는 그보다 덜 하다.
 

 
*Sepsis가명백하거나, Sepsis 가능성이 있으면서shock이 있으면1시간 이내 빠르게 항생제 투여.
 
- Sepsis가능성만 있고(다른 질환의 가능성도 있는 상태)shock도 없으면다른 원인에 대한 evaluation 하면서 3시간 이내에 줘도 된다(2016년 가이드에서는 모든 경우 as soon as possible 하게 항생제를 주라고 했었음)
 

* Procalcitonin : 항생제 시작 여부를 결정하는데 쓰지 말아야(이득도 없고 비용 문제, 제한적인 availability), clinical evaluation으로으로 충분하다
 
 
-> 2편에 계속.......