Surviving sepsis campaign 2021(패혈증 management guideline) - 2

- 1편에서 이어지는 내용입니다.

 

 

* 광범위 항생제를 줄 때 MRSA high risk 면 MRSA를 커버하는 항생제를 추가한다(반코마이신 등), low risk 면 MRSA 커버 하지 않는다(2016년과 바뀐 내용).

 

- MRSA에 대한 빠른 진단법 개발이 필요하다, MRSA 커버 항생제를 줘서 문제 되는 경우도 있고 안 줘서 문제 되는 경우도 있다.

 

- High risk MRSA(과거 MRSA 감염, 최근 IV 항생제 치료력, 최근 피부감염 or 만성 wound, invasive device 가진 사람, 혈액투석, 최근 병원 입원력, 아픈 정도).

 

- 임상에서 현실적으로 MRSA 위험인자를 판별해 내기 어렵다. High risk에 최근 병원 입원력, 최근 IV 항생제 치료력, 아픈 정도 이런 부분들은 매우 모호하다. 항진균제의 적용 역시 마찬가지다. ER에서는 베타 락탐 and/or fluoroquinolone 정도를 주는 것이 최선으로 보인다.

 

 

* Multidrug resistant(MDR) : MDR high risk의 경우 경험적 항생제를 쓸 때 두 종류의 G(-) cover anti를 쓴다(severe illness, septic shock에서는 중요하다).

 

 

 

* 베타 락탐 항생제는 패혈증, 패혈성 쇽의 환경에서 치료 농도에 도달하지 못하는 경우가 있을 수 있다. Initial bolus(30분 이내 = intermittent infusion)로 한번 주고 나서 그 후로는 prolonged infusion을 추천한다.

- Prolonged infusion = continuous infusion(entire dosing interval) or extended infusion(dosing interval의 절반 이상)

 

* Soure control : 빠른 진단을 통해 감염원에 대한 적절한 치료가 필요하다, 예를 들어 abscess drainge, necrotic tissue debriment, 감염 device 제거, 그 외 ongoing 감염원 제거 등.

- 처리 가능한 감염 focus는 복강 내 abscess, GI perforation, 허혈성 장, volvulus, 담낭/담도염, APN with obstruction or abscess, 괴사성 연조직염, 농흉, septic arthritis, 감염 device 제거가 있다.

 

- 최대한 빠르게 source control 되지 않으면 소생과 적절한 항생제 사용에도 환자는 안정화되지 않을 것이다.

* IV line 이 감염의 소스일 가능성이 있으면 다른 line을 잡은 후에 오염된 line을 신속히 제거한다.

 

2. Hemodynamic management

 

 

* Fluid는 crystalloid를 준다(not colloid).

 

* 수액 소생 치료에 있어서 normal saline은 hyperchloremic metabolic acidosis 유발, renal vasoconstriction, cytokine 분비 증가, AKI 가능성이 있으므로 balanced or buffered solution을 준다(2016년에는 saline or balanced fluid였는데 바뀌었다). Normal saline은 normal하지 않으므로 plasma solution 같은 balanced crystalloid를 사용하는 것이 좋을 것 같다.

 

* Large volume의 crystalloid 투여받은 경우 albumin을 추가하는 것을 고려한다(higher blood pressure at early and later time points, higher static filling pressures, and lower net fluid balance with albumin).

 

 

* First line vasopressor는 단연 norepinephrine(노에피)이다.

 

- 노에피 : 알파 1, 베타 1 agonist, vasoconstriction -&gt MAP 상승, HR에는 최소한의 영향을 준다.

 

- 도파민 : 도파민 1, 알파 1, 베타 1 agonist, 용량 의존적이다.

 

- 에피네프린 : 베타 1, 베타 2/알파1(moderate) agonist, 부정맥 가능성 있음, lactate 생성(skeletal muscle의 베타2 receptor 자극으로 인해)으로 소생 가이드로 lactate를 사용하는데 혼란을 줄 수 있다

 

- 노에피가 도파민 보다 사망률 낮추고 부정맥 가능성도 낮춘다, more potent vasoconstrictor이다.

 

* Vasopressin : vascular smooth muscle의 V1 receptor에 작용하여 vasoconstriction, BP 올린다.

 

- 분당 0.03 unit의 속도로 준다(fixed dose)(더 주면 부작용 가능성).

 

- 노에피로 적정 MAP에 도달하지 못했을 때 조기에 바소프레신을 노에피에 병합해 주는 것이 도움이 된다. 대략 노에피 0.25-0.5ug/kg/min(60kg 기준 15-30ug/min) 농도에 다다랐을 때 노에피를 더 올리는 것보다 바소프레신을 첨가해 보는 게 좋아 보인다,

 

- 알파 1 recpetor는 노에피로 이미 포화되어 있으므로 같은 receptor를 자극하는 에피네프린 보다는 바소프레신이 더 적절해 보인다.

 

* 노에피에 바소프레신까지 추가했으나 적정 MAP에 도달하지 못했을 때 에피네프린을 추가해 볼 수 있다.

 

 

* Dobutamine/epinephrine : 적절한 소생술 후에도 hypoperfusion이 지속된다면 심근 기능 부전(패혈증으로 인한)(low CO, elevated cardiac filling pressure)에 도움을 줄 수 있다(by inotropes)

 

- 하지만 도부타민은 심각한 vasodilation 효과로 인해 MAP를 낮출 수 있다, 그리고 빈맥도 유발 가능(chronitropic effect), 따라서 selected situation에서만 사용하는 것이 좋다.

 

- 에피네프린보다 도부타민이 더 우월하다는 증거는 없다. 적절한 fluid status 및 MAP에도 불구하고 hypoperfusion이 지속되면(in septic shock with cardiac dysfunction) 둘 중 하나를 쓴다. Hypoperfusion의 개선이 없거나 부작용 발생 시 즉시 끊는다.

 

 

* A-line넣어서모니터하는게좋다.

 

* 승압제를 말초혈관으로 줘도 된다(2021 NEW)

 

- Extravasation 많이 되지 않고 tissue/limb necrosis 발견되지 않았다, extravasation 된 경우에도 long term sequelae를 남기지 않았다.

 

- Antecubital fossa보다 distal 쪽에 IV line을 잡았을 때 extravasation이 생길 수 있다, antecubital fossa의 proximal 쪽에 말초정맥을 잡았으면 6시간 안쪽으로 짧게 승압제를 사용하면 안전하다.

 

- 말초정맥으로 승압제를 우선 쓰면 승압제를 쓰기까지의 시간이 단축되고 이는 사망률 감소와 연관이 있다(1시간 이내 MAP&gt65mg 이상 달성 확률이 높아진다).

 

3. Ventilation

 

* Sepsis induced hypoxemic respiratory failure에서 산소 독성을 줄이기 위해 conservative oxygen target(PaO2 55~70mmHg, SpO2 88~92%)을 사용하는 것은 아직 근거가 부족하다.

 

* Sepsis induced hypoxemic respiratory failure에서 NIV(noninvasive ventilation) 보다 HFNC(high flow nasal cannula)를 더 권유한다(HFNC가 NIV에 비해 삽관율, 사망률을 낮추는 장점을 보였다)(2021 NEW).

 

* Sepsis induced ARDS

 

- Low TV(6ml/kg) ventilation이 high TV(&gt10ml/kg) 보다 좋다

 

- Plateau pressure는 30cmH2O 미만으로 한다,

 

- Peep은 높은 게 낮은 것보다 좋다, (moderate to severe 환자에서)

 

- 하루 12시간 이상의 prone position 좋다(modrate to severe)

 

- NMBA는 필요할 때 bolus로 주는 게 continuous 하게 주는 것보다 낫다(moderate to severe)

- ECMO(VV)는 기존의 기계호흡이 실패했을 때 자원이 되면 하는 게 좋다(severe 환자)(2021 NEW)

 

4. Additional therapy

 

 

* Vasopressor ongoing therapy를 해야 하는 경우(노에피 0.25ug/kg/min 이상으로, target MAP 유지 4시간 이후) IV corticosteroid(200mg/d, 50mg을 6시간마다 or continuous infusion)(2016년에는 치료 잘되면 주지 말라고 했음)

 

 

* 수혈은 restrictive 하게(threshold Hb 7g/dL)로 잡는 게 좋다, but 다양한 임상적 상황을 고려하여 판단한다.

 

* IV immunoglubulins : 사용하지 않는다.

 

* Stress ulcer 예방 : GI bleeding 위험인자(응고 장애, shock, 만성 간질환)가 있는 경우 사용한다(IV pantoprazole(판토록))

 

 

* Venous thromboembolism(VTE) 예방 : 금기가 없으면 예방약을 쓰는 것이 좋다, LMWH(clexane)이 UFH 보다 낫다, 기계적 압박(IPC, 스타킹 등)을 추가해 주는 것이 약만 쓰는 것보다 좋다.

 

 

* Renal replacement therapy가 필요한 sepsis or septic shock with AKI 환자에서 CRRT 나 IHD 중에 아무거나 하면 된다, 효과 차이 없다, 명확한 RRT의 적응증이 아니라면 RRT를 추천하지 않는다(oliguria 나 Cr 3배 이상 상승(baseline 보다)), 특히 early RRT는 굳이 할 필요 없다.

 

 

* Glucose : 지속적으로 180mg/dL 이상이면 인슐린 치료 시작, target은 144~180mg/dL 정도 유지한다, 더 낮은 target을 제시하면 저혈당 risk 가 올라간다.

* IV vitamin C : 효과 없으므로 쓰지 말자(아스코르브산, 항염작용을 하는 것으로 알려졌지만 연구에서는 위약과 비교해서 효과는 나타나지 않았다)(2016 NEW).

 

 

 

* Bicarbonate:패혈증으로인한저관류로인한lacticacidosis때비본을쓰는 게 좋다(PH 7.2 이하 and AKIN score 2 or 3)

 

* Nutrition : 72시간 이내에 장관 식이를 시작하는 것이 좋다(장건강, 인슐린 저항성 등의 이점).