구토의 원인 및 기전, 구토 주사약 맥페란, 온단세트론에 대해

구토(영어로 vomiting) 및 구역감(nausea)을 호소하며 응급실에 내원하는 환자분들은 매우 흔하게 볼 수 있습니다. 주로 복통을 동반하여 장염 등의 원인으로 구토를 하는 경우가 많지만 사실 구토의 원인은 매우 다양하게 있을 수 있습니다. 본 포스팅에서는 구토의 원인 및 기전, 구토 증상을 완화하기 위해 쓸 수 있는 주사약인 맥페란 및 온단세트론 주사에 대해 간략하게 리뷰해 보도록 하겠습니다.

1. 구토의 원인

• 소화기계 장애 : 장염, 장폐색 등이 해당되며 구토 환자의 많은 부분을 차지합니다.
• 신경성 문제(neurologic) : 두개내압증가(두부 외상, 뇌졸중 등), 뇌종양, 편두통, 현훈(vertigo) 등
• 정신과적 문제 : 섭식장애(anorexia nervosa, bulemia nervosa), 불안증 등
• 내분비계 문제 : 당뇨병성 케톤산증(DKA), 저나트륨혈증 등
• 약물 부작용 및 독성 물질(drugs and toxins)
• 다른 전신 질환의 한 증상 : 심근경색, 패혈증, 심한 통증
• 가임기 여성의 경우 반드시 임신을 고려해야 합니다.

구토 및 구역의 감별진단, 출처:Tintinalli's 9th edition

2. 구토의 기전

• 우리 뇌의 연수(medulla oblongata)에 있는 뉴런들이 순차적으로 활성화되어 구토를 유도합니다.
• 구토 중심(vomiting center)은 chemoreceptor trigger zone으로 4th ventricle의 area postrema(dorsal surface of medulla and floor of 4th ventricle)에 위치합니다.
• 이 영역의 chemoreceptor는 혈액 뇌 장벽(BBB) 밖에 있으며 도파민 agonist(levodopa, bromocriptine), 니코틴, 디곡신 및 아편양 진통제 등의 약물 및 독소에 의해 자극됩니다.
• 다른 중요한 peripheral pathway는 vagal afferent를 통해 매개됩니다.
• Vagal activation은 NSAIDs와 같은 직접적인 위점막 자극 또는 위장 폐색으로 인한 위장관의 확장으로 인해 일어납니다.
• Vagal activation은 4th ventricle의 postrema 및 solitary nucleus의 뉴런을 자극합니다.
• 이 영역들은 세로토닌 수용체가 풍부하고 온단세트론 같은 항구토제의 주요 작용 장소입니다.
• 유사한 수용체들이 대뇌 피질(cortex), 변연계(limbic system), 전정계(vestibular system), 심장, 생식기 및 위장관 전반에 걸쳐 발견됩니다. 

Physiology of vomiting - Vomiting reflex

구토의 기전에 대한 영상

3. 구토의 치료

기본적으로 기도, 호흡, 순환(ABC)에 대한 초기 평가 후 증상 완화에 초점을 맞춥니다. 최종적인 치료를 위해서는 구토의 원인 별 맞춤 치료가 필요합니다. 기본적으로 정맥 수액 투여가 필요하며 증상 완화를 위한 다음과 같은 주사제의 투여가 증상 완화에 도움을 줄 수 있습니다.

• 항히스타민제 : promethazine과 같은 H1 수용체 차단제를 사용할 수 있습니다. 우리나라에서는 페니라민 주사나 푸라콩(성분명: piprinhydrinate) 주사가 여기에 속하므로 구토 환자에게 사용할 수 있습니다.
• 세로토닌 수용체 차단제 : 온단세트론이 여기에 속하며 원인 불명의 구토, 구역 환자에게 가장 우선적으로 사용해 볼 수 있습니다.
• 메토클로프라마이드(metochlopramide, 상품명 : 맥페란), 프로클로르페라진(prochlorperazine, 상품명: 콤파진) 또한 응급실에서 일반적으로 사용하는 약물로(우리나라는 대부분 맥페란입니다) akathisia(좌불안석증)와 같은 부작용에 주의해야 합니다.
• 그 외 아래 표에 나와있는 약물들을 사용해 볼 수 있습니다.

구토 및 구역에 사용할 수 있는 치료제, 출처:Tintinalli 9th edition

4. 맥페란(metochlopramide)

작용기전

• 도파민 수용체 길항제(dopamine receptor antagonism) : 주로 중추신경계의 도파민 수용체를 차단함으로써 효과를 발휘합니다. 도파민은 위장 운동을 조절하는 역할을 하는 신경전달물질인데요, 도파민 수용체를 차단함으로써 또 다른 신경전달물질인 아세틸콜린의 방출을 강화하기도 합니다. 증가된 아세틸콜린은 소화기관의 운동을 도와주는 역할을 합니다.
• Prokinetic effect : 맥페란은 위 근육의 수축을 촉진하여 음식과 액체의  위 배출을 원활하게 해 줍니다.
• 하부식도 괄약근의 톤을 증가시켜 위산 역류를 막아 위식도역류질환(GERD)에서 증상 완화에 도움을 줍니다.

부작용

• 추체외로증상(extrapyramidal symptom, EPS) : 근육긴장이상증(dystonia), 지연성운동이상증(tardive dyskinesia), 안구운동발작(oculogyric crisis), 파킨슨증과 같은 추체외로증상이 드물게 나타날 수 있습니다.
• 추체외로증상이 발생했을 경우 즉시 맥페란을 중단하고 벤조디아제핀, 항콜린제, 항히스타민제 등을 쓰면서 관찰해야 합니다. 
• 장기 복용할 경우 고프롤락틴 혈증으로 인한 증상들이 발생할 수 있습니다(유즙 분비, 여성형 유방 등).
• 피로감, 졸음, 두통 등의 증상이 생길 수 있습니다.

5. 온단세트론(ondansetron)

작용기전

• 5-HT3 수용체 길항제 : 세로토닌 수용체의 한 아형(subtype)인 5-HT3 수용체의 선택적 길항제로서 작용하여 구토를 억제합니다. 이 수용체는 말초신경계(위장관) 및 중추신경계 모두에서 발견됩니다. 

부작용

일반적으로 안전한 약이지만 다른 약들과 마찬가지로 몇 가지 부작용이 있을 수 있습니다.

• QT 연장(QT interval prolongation) : 심장의 전기활동에 영향을 미쳐 QT연장을 유발할 수 있습니다. 심장 관련 병력이 있거나 QT연장을 유발하는 다른 약을 복용하는 경우 그 리스크가 더 올라갈 수 있습니다.
• 세로토닌 증후군 : 매우 드물게 세로토닌 수치를 증가시키는 약물(SSRI 등)과 함께 사용될 때 세로토닌 증후군을 유발할 수 있습니다.
• 그 외에 두통, 피로감, 변비, 현기증 등이 일어나는 경우가 있습니다.

 

Reference) Tintinalli's Emergency Medicine, 9th edition