게실염의 원인, 증상, 진단 및 치료 등에 대해

게실염(diverticulitis)은 응급실에 내원한 복통 환자에서 간간히 확인되는 염증성 질환입니다. 게실(diverticulum)은 보통 식도, 위, 소장, 대장의 약해진 장벽이 늘어나 꽈리 모양의 주머니가 생기는 것을 의미하며 이 게실에 염증이나 감염이 생긴 것을 게실염이라고 합니다. 게실염은 대부분 대장에서 발생하며 특히 우측 대장에서 많이 발생하는데 임상 양상이 급성 충수염(맹장염)과 유사해 주의가 필요한 질환입니다. 본 포스팅에서는 게실염의 원인 및 증상, 치료 등에 대해 간략히 정리해 보도록 하겠습니다.

출처: Mayoclinic.org

개요 및 역학

• 게실 관련 질환은 선진국에서 점점 더 증가하는 추세이며 나이가 들수록 유병률은 증가합니다.
• 게실염의 자연 경과는 이전에 알려졌던 것보다는 더 양성 질환으로 보이며 게실염 환자의 15% 정도만 합병증이 발생한다고 합니다.
• 보존적 치료를 받은 환자의 20~30%가 재발할 수 있습니다.
• 과거에는 게실염 치료에 있어서 수술의 역할이 두드러졌지만, 재발하는 경우에도 대부분의 경우 내과적 치료가 가능합니다.
• 한 연구에 따르면 게실염으로 내과적 치료를 받은 환자의 86%가 9년의 추적 기간 동안 추가 입원 치료가 필요하지 않은 것으로 확인되었습니다.
• 4%만이 재발했고 재발한 경우에도 수술은 필요하지 않았습니다.

병태 생리, 원인

출처:hsnow.net

• 게실은 vasa recta라고 불리는 혈관 구조물이 있는 곳에서 대장의 원형 근육층(circular muscle layer)을 뚫고 나가는 작은 탈장입니다.
• 진성(true) 게실은 대장벽의 모든 층을 포함하지만, 대부분의 후천성 게실은 거짓(false) 게실로 점막층과 점막하층만을 포함합니다.
• 게실은 보통 5~10mm 정도의 길이이지만, 20mm까지 늘어날 수 있습니다.
• 게실염은 게실에 염증이 생길 때 발생하고, 합병증의 경우 세균의 전위(translocation) 및 미세 천공, 농양, phlegmon이 생길 때 발생합니다.
• 염증성 장질환(inflammatory bowel disease, IBD)과 과민성 장증후군(irritable bowel syndrome, IBS)에서 유사한 화학적, 조직학적 변화가 있지만 단일화된 메커니즘이 입증되지는 않았습니다.
• 일반적으로 관련된 세균은 Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus를 포함한 혐기성균과 대장균(E.coli), Enterococcus, 녹농균, Klebsiella와 같은 호기성균을 포함합니다.
• 대부분의 소화기계 감염은 혐기성과 호기성균을 모두 가지고 있지만 Bacteroides fragilis와 E.coli는 주로 검출되는 균들입니다.
• 장 운동의 변화는 높은 장관 내 압력을 통해 게실을 형성할 수 있습니다.
• 식이 습관의 영향은 여전히 불분명합니다.
• 흡연과 비만은 게실염의 위험을 증가시키며 활동적인 생활 습관은 게실염의 위험을 낮춥니다.
• 진통소염제(NSAIDs), 마약성 제제, 스테로이드는 천공의 위험을 증가시킵니다.
• 우리나라를 비롯해서 아시아권에서는 대부분 우측에서 게실 질환이 발생하지만 미국을 비롯한 서구권에서는 대부분 좌측에서 게실 질환이 발생합니다.

임상 양상, 증상

• 전형적으로 게실염은 우하복부 통증, 발열, 백혈구 증가증을 동반합니다.
• 게실의 위치에 따라 좌하복부 통증, 가운데 복부 통증을 호소할 수 있습니다.
• 통증은 간헐적이거나 지속적일 수 있으며 종종 설사나 변비와 같은 배변 습관의 변화와 관련이 있습니다.
• 다른 증상으로는 메스꺼움, 구토, 식욕 부진, 소변 증상 등이 있을 수 있습니다.
• 신체검사에서 환자들은 가벼운 복부 압통부터 덩어리가 만져지는 중등도의 통증, 복부 팽창, 복막염 증상 및 근육 강직(muscle guarding)까지 다양한 정도의 상태를 관찰할 수 있습니다.
• 소변 검사에서 방광의 염증으로 무균성 농뇨가 나타날 수 있습니다.

진단

• 게실염의 병력 및 호소하는 증상, 신체 검진을 통해 게실염을 의심할 수 있습니다.
• 영상 검사를 통해 게실염이 맞는지 확인하고 게실염이 맞다면 합병증 여부를 확인해야 합니다.
• 게실염과 감별해야 하는 질환은 매우 다양해서 사실상 복부 통증의 모든 다른 원인을 감별해 내야 합니다.
• 급성 충수염은 물론이고 장염과 같은 소화기계 질환, 산부인과 질환, 요로계 질환, 종양, 탈장 등을 감별해야 합니다(Table 82-1).

게실염의 감별 진단

• 결국에는 복부 CT를 찍지 않으면 게실염 여부 및 복통의 원인을 감별해 낼 수 없습니다.
• 피검사를 통해 CBC, 간기능 검사, 신기능 검사, 염증 수치(CRP), 췌장 수치(Lipase)를 확인하여 다른 복통의 원인 여부를 감별하고 게실염의 중증도를 예측하는데 도움이 될 수 있습니다.

영상검사

• 복부 CT는 게실염을 확인하고 중증도 및 합병증을 확인하기 위해 시행되어야 합니다.
• American College of Radiology Appropriateness Criteria에서는 IV 조영제를 사용한 복부골반 CT(APCT)를 권고하며 민감도는 97%, 특이도는 100%에 달하는 것으로 명시하고 있습니다.
• CT에서는 염증을 의미하는 대장 주변 지방(pericolic fat) 내의 연부 조직 밀도(density) 증가, 게실의 존재, 4mm 이상의 장벽 두께 증가, phlegmon을 나타내는 연부 조직 덩어리(mass), 농양을 나타내는 대장 주변 fluid collection이 관찰될 수 있습니다.
• 초음파는 시술자 의존적이며 환자의 신체 구조에 따라 제한적일 수 있습니다. 경험 많은 시술자에 의해 시행된다면 민감도, 특이도가 80% 이상일 수 있습니다.

치료

• 중증도에 따라 치료 방법은 다양합니다. phlegmon이나 농양 없이 게실에 염증만 있는 경우를 합병증이 없는 게실염이라고 합니다.
• 농양, 협착(stricture), 폐색(obstruction), 누공(fistula), 천공(perforation)이 동반된 경우 합병증이 있는 게실염이라고 합니다.
• 합병증 없는 게실염의 치료는 항생제의 적용으로 인해 급속도로 발전하였습니다.
• 식이 제한(금식)은 일반적으로 권고되지만 효능은 명확하지 않습니다.
• 미국감염학회에서는 체온과 WBC 수치의 정상화, 위장 기능 회복 등 감염의 임상 징후가 해결될 때까지 항생제 치료를 계속해야 한다고 권고합니다.
• 게실염은 보통 2~4일 후에 증상이 호전됩니다.
• 한 연구에서는 4일 동안 IV ertapenam 항생제를 투여하였을 때 7일 동안 투여한 환자군과 비교하여 효과가 떨어지지 않았습니다.
• 게실염 치료에 있어서 먹는(PO) 항생제에 비해 정맥(IV) 항생제의 장점은 입증되지 않았습니다.
• 따라서 2~4일 후에 추적 관찰이 가능한 안정적이고 면역이 정상인(immunocompetent) 환자의 경우 짧은 기간(4~5일)의 항생제 투여가 적절할 수 있습니다.
• 합병증이 있는 게실염의 경우 일반적으로 입원이 필요합니다.
• 장 휴식(금식), 정맥 항생제 외에도 특정 합병증을 겨냥한 치료가 필요합니다.
• 합병증 있는 게실염은 Hinchey 분류 체계(4단계)에 의해 분류됩니다.
• Stage 1은 작고 제한된 대장 주변(pericolic) or 장간막(mesenteric) 농양입니다. 
• Stage 2는 골반까지 확장된 좀 더 큰 농양입니다.
• Stage 3는 천공된 게실염 및 화농성 복막염입니다.
• Stage 4는 복막의 대변 오염을 동반한 천공을 의미합니다.
• 농양 및 Phlegmon은 가장 흔한 합병증입니다.
• Phlegmon은 농양이 없이 조직에 염증 및 감염이 생기는 것입니다.
• 3cm 미만의 농양 및 phlegmon이 있는 환자(Hinchey 1기)는 정맥 항생제 투여 및 입원 모니터를 합니다.
• 3cm가 넘는 농양의 경우 경피적 배액을 시도할 수 있습니다.
• 초기 비수술적 치료는 환자의 최대 20%에서 실패합니다. 
• 천공은 사망률이 높고 수액 소생술, 정맥 항생제 투여 및 응급 수술이 필요합니다.
• Hinchey 3기의 경우 사망률이 13%에 달하고 Hinchey 4기의 경우 사망률은 43%로 더 증가합니다.

항생제의 선택

하기 내용은 성인 용량이며 신질환, 간질환이 있을 시 용량 조절이 필요합니다. 항생제의 선택은 지역의 내성 패턴 등에 따라 달라질 수 있습니다.

외래 치료 환자(4-7일간)

First line

• 메트로니다졸 500mg PO QID(하루 네 번) + 시프로플록사신 750mg PO BID(하루 두 번) 또는
• 레보플록사신 750mg PO daily 또는
• 트리메소프림-설파메속사졸(160mg/800mg) 1 double-strength tablet PO BID 또는
• 세푸록심(2세대 세파) 500mg PO BID

Alternative

• Amoxicillin-Clavulanate 875mg 1 tablet PO BID 또는
• 목시플록사신 400mg PO daily

입원 치료 환자

중등도 환자

First line

• 메트로니다졸 500mg IV q6h or 메트로니다졸 1g IV q12h + 시프로플록사신 400mg IV q12h 또는
• 레보플록사신 750mg IV q24h 또는
• 아즈트레오남 2g IV TID 또는
• 세프트리악손 1-2g IV q24h
• 세푸록심 1.5g IV q8h

Alternative

• Ertapenam 1g IV q24h 또는
• Piperacillin-tazobactam 3.375g IV q6h or 4.5g IV q8h

중증, 생명을 위협하는 상태(Severe, life-threatening)

First line

• Imipenem/cilastatin 500mg IV q6h 또는
• 메로페넴 1g IV q8h
• Piperacillin-tazobactam 4.5mg IV q8h

Alternative

• 암피실린 2g IV q6h + 메트로니다졸 500mg IV q6h + 시프로플록사신 400mg IV q12h 또는
• 아미카신 15mg/kg/day IV q12h

페니실린 알레르기

• 아즈트레오남 2g IV q6h + 메트로니다졸 500mg IV q6h

환자의 배치(disposition)

외래 통원치료 가능한 경우

아래의 경우를 모두 만족하는 경우 외래 통원치료가 가능합니다.

• 합병증이 없는 게실염
• 정상 생체 징후(체온, 혈압, 맥박, 호흡수)
• 가볍거나 중간 정도의 증상 및 가벼운 복부 압통
• 복부 팽만이 없을 때
• 구토를 하지 않고 적절하게 음료 및 약을 먹을 수 있을 때
• 먹는 약으로 통증 조절이 가능할 때
• 2~3일 안에 재내원 할 수 있을 때
• 집에서 스스로 케어가 가능할 때

입원 치료

• 합병증이 있는 모든 게실염 환자
• 고위험군 환자

합병증 및 치료 실패의 위험이 있는 고위험군 환자

임상적 요소

• 70세 이상의 고령
• 발열
• 구토 및 약을 못 먹음
• 재내원이 어렵거나 집에서 케어가 힘든 경우
• 다양한 다른 질환을 갖고 있는 경우
• 면역억제환자 및 스테로이드 복용 환자
• 영양실조
• 암 환자

진단적 요소

• 국소적 통증이 아닌 전반적인 복부 통증 및 압통이 있는 경우
• 백혈구 증가증(11,000개 이상)
• CRP 9 이상
• 패혈증의 징후가 있는 경우

CT 이미지 요소

• Fluid collection 이 있는 경우
• 염증이 있는 대장의 길이가 긴 경우(85mm)
• 염증이 있는 게실이 2cm 이상일 경우

위의 기준을 적용해 보면 응급실에서 발견된 게실염 환자는 높은 확률로 입원을 해야 한다는 것을 알 수 있습니다. 백혈구 증가증은 대부분 보이고 구토, 발열 등도 흔하게 나타나기 때문입니다. 그리고 70세 이상이면 그 자체만으로도 입원 대상입니다.

 

이전에 위치에 따른 복통의 원인들에 관하여 정리해둔 포스팅이 있으니 같이 참고해서 보시면 좋을 것 같습니다.

 

2023.08.03 - [응급의학/소화기] - 위치에 따른 복통의 원인들

위치에 따른 복통의 원인들

 

 

Reference) Tintinalli's Emergency Medicine 9th edition