불명열의 원인 - 간농양의 증상, 진단, 치료, 예후 등에 대해

간농양(Liver abscess)은 세균, 기생충, 진균 등의 원인균이 간에 침투하여 증식함으로써 이로 인해 간에 고름이 형성되는 질환으로 특이 증상 없이 열만 나는 경우도 많아 과거에는 불명열의 주요 원인이었습니다. 현재는 응급실 등에서 원인 불명의 고열, 염증 수치 상승이 있을 경우 복부 CT를 찍어보는 경우가 많아 어렵지 않게 진단되는 편입니다. 본 포스팅에서는 간농양의 분류 및 각각의 원인, 증상, 진단, 치료, 예후 등에 대해 간략히 리뷰해 보도록 하겠습니다. 

분류

간농양은 크게 화농성(pyogenic=세균성), 아메바성(amebic) 두 가지로 나눌 수 있습니다. 임상적 소견이 유사하지만 병태생리 및 치료는 크게 달라집니다.

화농성 간농양

개요 및 원인

• 간농양은 대체로 담도 폐쇄(biliary tract obstruction)나 담관염(cholangitis)과 연관이 있지만 게실염, 췌장 농양, 제대염(omphalitis), 충수염, 염증성 장질환(IBD), 폐렴, 또는 균혈증(bacteremia)과 관련이 있을 수 있습니다.
• 간농양의 기저 원인이 없는 경우도 종종 있습니다.
• 단독(solitary) 농양 및 다발성(multiple) 농양은 거의 동일한 빈도로 발생하며 보통 간의 우엽에서 발생합니다.
• 다발성 병변이 있는 경우 단독 병변에 비해 중증도가 더 높으며 결과 역시 더 좋지 않습니다.
• 원인균은 혐기성 및 호기성 균 모두 가능합니다.
• 대장균(E.coli), 클렙시엘라(Klebsiella), 녹농균(Pseudomonas), Enterococcus spp., 혐기성 연쇄상구균(anaerobic streptococci) 및 다양한 Bacteroides spp. 가 보통 검출됩니다.

임상 양상 및 증상

• 일반적으로 고열, 오한, 우상복부 통증(RUQ pain), 구역, 구토를 호소합니다.
• 보통 급성 통증의 양상을 보이며 특히 기저에 담관염이 있다면 통증이 심할 수 있습니다.
• 신체 검진상 우상복부 압통, 간비대, 타진 시 탁음(dullness), 우측 하부 흉부에 호흡음 감소 등이 나타날 수 있습니다.
• 담도 폐쇄가 공존하는 경우 황달이 동반될 수 있습니다. 

감별 진단

• 화농성 간농양은 아메바성 간농양 및 간염, 담관염, 췌장염, 횡경막하 농양(subphrenic abscess) 등과 감별해야 합니다.

진단 검사

• 피검사에서는 백혈구 증가증(leukocytosis)이 70~80% 정도 나타날 수 있습니다.
• 90% 이상에서 ALP 상승을 보이며 50%의 환자에서 빌리루빈 수치가 2mg/dL 이상으로 상승하는 모습을 보입니다.
• 혈액 배양검사의 민감도가 화농성 간농양의 경우 30% 정도 됩니다.
• 농양 부위 배액을 통해 정확한 원인균을 알기 전에 먼저 항생제 치료를 시작해야 합니다.
• ALT는 보통 정상 수치의 2~4배 정도 상승합니다.
• 흉부 엑스레이 검사에서는 우측 흉막 삼출, 기저 무기폐, 우측 횡격막 상승 등이 보일 수 있습니다.
• 가장 유용하고 민감한 영상검사는 복부 CT 및 초음파 검사입니다.

 

복부 CT에서 발견된 rt.liver dome의 간농양(노랑 동그라미 부위)

치료

• 화농성 간농양의 초기 치료는 혈역학적 안정화 및 정맥 항생제 주사, 통증 조절입니다.
• 최종적인 원인균 확인이 될 때까지 광범위 항생제 적용을 시작하고 농양의 크기와 환자의 반응에 따라 2주에서 6주 동안 지속해야 합니다. 
• 주사용 항생제는 최소 2~3주간 사용하고 그 후 환자 상태에 따라 경구용 항생제로 전환 가능합니다.
• 보통 초기 광범위 항생제는 그람 음성균 및 혐기성 균을 타깃으로 하여 선택합니다.
• 주로 세포탁심(2g tid) + 메트로니다졸(500mg bid) or 플루오르퀴놀론(시프로플록사신, 레보플록사신) + 메트로니다졸 병합 요법이 사용됩니다.
• 단독 요법으로는 Piperacillin-tazobactam(3.375 IV qid) or 메로페넴 or 이미페넴 등이 사용될 수 있습니다.
• 3cm 이상의 농양은 배농을 통해 확실한 치료가 필요합니다.
• 일반적으로 영상의학적 가이드하에 경피적으로 시술되며 복강 내 오염, 장 천공, 담도 폐쇄 등과 같이 심한 합병증이 있는 경우에 개복수술을 하게 됩니다.
• 합병증으로는 농양의 파열로 인해 고름이 복강이나 인접한 장기(흉곽, 폐, 심막 등)로 퍼지게 되는 경우가 있습니다.
• 반드시 입원 치료가 필요하며 소화기 내과 및 일반 외과, 인터벤션 영상의학과의 협진이 필요합니다.

아메바성 간농양

개요

• 아메바증(amebiasis)은 전 세계적으로 가장 흔한 원생동물(protozoa) 감염 중 하나입니다.
• 전염은 보통 오염된 물이나 음식물을 섭취함으로써 분변-구강 경로에 의해 종종 발생합니다.
• 과거 위생 환경이 좋지 않았던 시절에는 아메바성 간농양이 종종 발생하였으나 현재 우리나라에서는 거의 발생하지 않습니다.
• 일부 위생환경이 좋지 않은 나라에서 살다가 왔거나 여행하고 온 젊은 사람들에게 발생할 수 있습니다.
• 보통 장염과 같은 장질환이 가장 흔한 감염의 결과이지만 장외 질환으로는 간이 가장 흔하게 영향을 받습니다.
• Entamoeba histolytica는 심한 질환을 일으키는 유일한 아메바이며 이 중 특정한 아형만이 장점막의 침범 후에 병원성을 갖고 간문맥으로 이동합니다.
• 화농성과 마찬가지로 간 우엽의 침범이 더 흔합니다.

임상 양상

• 일반적으로 발열, 오한, 구역, 구토, 복통을 호소합니다.
• 설사는 어린아이들에게 흔하지만 성인에게는 1/3 미만에서 나타납니다.
• 설사가 없는 환자에게 면밀히 병력을 청취해 보면 종종 내원 몇 주 전에 장질환의 병력이 있는 경우가 있습니다.
• 많은 환자들은 기침을 호소하는데 이는 간에 대한 주의를 흩트릴 수 있습니다.

감별 진단

• 화농성 간농양, 담도 질환, 간염, 폐렴, 충수염, 췌장염 등과의 감별이 필요합니다.
• 호흡기계 증상 및 가슴 엑스레이의 이상은 호흡기계 질환과 헷갈릴 수 있어 주의를 요합니다.

진단 검사

• 아메바성 간농양의 피검사 결과는 비특이적입니다.
• 호중구성 백혈구 증가증은 흔하게 나타납니다.
• ALP는 75%에서 증가하고 ALT는 50% 정도에서 증가합니다.
• 빌리루빈의 상승은 흔하지 않지만 만약 나타난다면 담도 폐쇄를 의미합니다.
• 가슴 엑스레이 검사에서는 우측 흉막 삼출 및 기저 무기폐, 우측 횡격막 상승이 보일 수 있습니다.
• 간 초음파 검사에서 아메바성 간농양의 특이적인 소견이 나타날 수 있습니다. 원형 혹은 타원형 종괴에 잘 경계 지어진 주변부 농양이 나타나며 균질한 저에코성 중심부를 가집니다.

아메바성 간농양의 초음파 소견, peripherally located abscess with a homogeneous, hypoechoic center, 출처:Rosen's emergency medicine

• CT 및 초음파를 통해 결론이 나지 않는 경우에는 MRI 촬영을 하기도 합니다.
• 대변 검사에서 병원성 원생동물(pathogenic protozoan)을 발견함으로써 진단을 뒷받침할 수 있습니다.
• 혈액에서 항아메바 항체 검사를 시행하여 95% 이상 확진할 수 있습니다.

치료

• 보존적 치료 및 항균제 치료를 시작합니다.
• 메트로니다졸 750mg PO or IV 하루 세 번, 7~10일간 투약합니다.
• 대부분의 환자들은 항균제 치료 및 경피적 배액으로 치료에 반응을 보입니다.
• 가장 심각한 합병증은  농양이 파열되어 인접한 구조물로 침범하는 것입니다.
• 폐의 침범은 간외 질환의 20~35%에서 나타나며 종종 흉막 삼출 혹은 폐렴이 생기기도 합니다.
• 복강 내 침범은 복막염을 동반한 복통을 유발합니다.
• 간 좌엽에 생긴 병변은 때때로 심막(pericardium)을 침범하여 급성으로는 심낭압전(pericardial tamponade), 만성적으로 교착성 심막염(constrictive pericarditis)과 같은 치명적인 결과를 유발할 수 있습니다.

예후

최근에는 검사법과 치료가 발달하여 간농양으로 인한 사망률은 감소하고 있습니다. 하지만 여러 원인으로 인해 진단이 늦어져 합병증이 발생하거나 이미 중증의 전신 질환을 갖고 있는 고위험 군에서 간농양이 발생한 경우 예후가 좋지 않을 수 있습니다.

 

 

Reference) Rosen's Emergency Medicine, 9th edition