서론
엉덩방아를 찧고 나서 허리가 아프고 못 움직이겠다는 증상으로 119에 실려서 응급실에 내원하는 환자분들이 있습니다. 보통 고령의 환자분들이 많으며 영상 촬영을 해보면 척추뼈가 주저앉는 골절인 척추 압박 골절이 생긴 경우가 많습니다.
척추뼈는 왼쪽 그림에서 보는 바와 같이 경추 7개, 흉추 12개, 요추 5개, 천추 5개 및 꼬리뼈 4개 총 33개로 이루어져 있으며 옆에서 봤을 때 네모난 지우개 모양으로 우리 몸의 기둥 역할을 합니다. 엉덩방아를 찧는 등의 강한 충격으로 척추뼈 위아래로 강한 힘을 받게 되면 오른쪽 그림에서 보는 바와 같이 네모난 모양의 척추가 주저앉아 찌그러진 모양이 되는 척추 압박 골절이 발생하게 됩니다. 척추 압박 골절은 척추 어느 레벨에서든 발생 가능하나 흉추 및 요추 골절이 가장 흔하며 본 포스팅에서는 허리 레벨인 흉추 및 요추 압박 골절 위주로 설명드려 보겠습니다.
골절의 원인, 기전
골밀도가 낮아진 고령의 노인이 낙상사고나 외부 충격을 받는 경우에 흔히 발생합니다. 단순한 엉덩방아로도 발생 가능하며 물건을 들다가도 생길 수 있습니다. 외상없이 척추 압박 골절이 발생하는 경우 대부분 골다공증이 원인입니다. 경추 골절과 달리 흉요추부 골절은 신경학적 손상을 덜 동반합니다. 이는 골절이 보통 골다공증에 의하거나 저에너지 손상인 경우가 많고 척수는 요추 1번에서 끝이 나며 이 부위 이하는 가느다란 신경근과 상대적으로 많은 양의 뇌척수액으로 구성되기 때문입니다. 흉요추 골절의 약 3%에서 신경학적 손상을 동반합니다(골다공증에 의한 골절에서는 극히 드물고 외상에 의한 손상에서는 1/4 정도 동반된다고 합니다).
골절의 종류
골다공증으로 인한 골절, 저에너지 손상에 의한 단순 압박 골절(Simple compression fracture)이 대부분이며 방출성 골절(bursting fracture), 찬스 골절(chance fracture, 안전벨트 골절), 탈구 골절(fracture-dislocation)과 같은 고에너지 손상에 의한 골절은 마비, 감각 이상 등의 신경학적 손상이 나타 날 확률이 높고 동반된 다른 손상이 있을 수 있습니다.
- 단순 압박 골절(Simple compression fracture(wedge fracture) : 가장 흔한 골절이며 앞쪽이 눌리면서 척추뼈가 쐐기 모양(wedge)으로 보이게 됩니다. 대부분 안정적인 골절이지만 후방 인대의 손상이 있는 경우 불안정할 수 있습니다.
- 찬스 골절(Chance fracture, seatbelt fracture) : 교통사고 시 안전벨트에 의해(보통 무릎 벨트만 한 경우) 몸이 접히게 되고 그 부위 척추의 과도한 굴곡-신전을 유발합니다. 보통 우측 위 사진에서 보는 바와 같이 척추뼈의 가운데 및 뒤쪽의 골절이 유발되며 가시돌기(spinous process)가 부채처럼 벌어지는('fanning') 양상을 보입니다. 보통 흉추 11번(T11)부터 요추 2번(L2)(TL transition zone) 사이에서 잘 발생하며 척추 골절로 인한 신경학적 손상은 물론이고 장파열이나 주요 혈관, 간, 비장 및 비뇨기계 손상까지 유발할 수 있습니다.
- 방출성 골절(Bursting fracture) : 말그대로 척추뼈가 으스러지듯이 부서지면서 뼛조각들이 여러 방향으로 퍼져 나갈 수 있습니다. 뒤쪽으로 밀려나간 뼛조각이 척수를 침범해 신경학적 손상을 유발할 수 있습니다.
- 탈구 골절(Fracture-dislocation) : 척추뼈가 어긋나면서 골절이 동반된 손상으로 대부분 불안정한 골절이며 신경학적 손상을 유발하게 됩니다.
초기 평가 및 검사
병력 청취를 통해 수상 기전을 파악하고 고위험 사건이나 고위험 인자를 평가합니다. 또한 신체 검진을 통해 마비나 감각 이상 등의 신경학적 평가를 진행하게 됩니다. 그 후 영상 진단 검사를 시행합니다.
- X-ray : 척추의 정렬, 추체의 높이, 극돌기간 간격 등을 확인합니다. 척추경 사이 간격(interpedicular distance)의 증가는 방출성 골절을 시사합니다. 사진상 골절로 보이는 소견이 이번에 생긴 것인지 이전에 있던 것인지 알아야 하는데 심부 압통이 중요한 단서가 되며 손가락으로 눌렀을 때 보다 주먹으로 퉁퉁 쳤을 때 심부 압통이 느껴진다면 새로 발생한 골절일 가능성이 높습니다.
- CT : 뼈조직의 손상을 정확하고 빠르게 평가할 수 있는 유용한 검사입니다. 골절의 척추관 침범 유무까지 확인이 가능하기 때문에 척추 손상 환자에게 기본 검사로 널리 시행되고 있습니다.
- MRI : 척추 골절에 동반된 인대 손상, 척수 손상 및 추간판 손상에 대한 정보를 제공하며 수술 계획을 수립하는 데 도움을 줍니다. 또한 골절이 급성 병변인지 이전부터 있던 만성 병변인지 여부는 MRI를 통해서 확진할 수 있습니다.
치료 방법
비수술적 치료
- 침상 안정(bed rest) : 침대에 가만히 누워 있는 치료입니다. 최근 추세는 가능한 한 침상 안정 기간을 줄이는 것이 좋다고 보고되고 있어 통증이 완화되어 큰 고통 없이 앉을 수 있을 정도면 보조기를 착용시킨 상태에서 보행을 시작하는 것이 좋습니다.
- 보조기 착용 : 보통 TLSO(thoracolumbosacral orthosis)라고 불리는 보조기를 착용합니다. 보통 약 12주 정도 착용하면 골유합과 임상증상의 호전을 기대할 수 있다고 알려져 있습니다. 그러나 초기 상태에 따라 추가적으로 척추뼈의 변형이 증가할 가능성이 있기 때문에 정밀 관찰이 필요하며 변형 증가가 발생할 시 수술적 치료를 시행해야 합니다.
척추 성형술
침상 안정 및 보조기 착용으로 통증 감소가 안 되고 함몰이 진행되면 척추 성형술을 시행합니다. 현재는 2주 후에도 통증이 있고 함몰이 진행된다고 판단되면 의료보험 혜택이 되므로 2주 후에 x-ray를 찍어서 진행이 있고 통증이 있으면 척추 성형술을 시행하는 것이 보통의 경과입니다. 척추 성형술은 수술이 아니라 시술입니다.
- 압박에 의해 부서진 척추 뼈에 의료용 골 시멘트를 주입하여 굳혀서 통증 감소 및 부러진 뼈의 안정성을 보강합니다(골시멘트 성형술, vertebroplasty).
- 주사침을 이용해 작은 풍선을 집어넣고 공간을 만들어 그 안에 골 시멘트를 주입하는 풍선척추성형술(kyphoplasty)도 시행할 수 있습니다. 골 성형술에 비해 뼈 높이의 복원 효과와 시멘트 유출의 합병증이 적다는 보고들이 있으나 좀 더 큰 크기의 바늘을 사용함으로 인해 신경 손상이나 혈종 등의 합병증의 빈도는 좀 더 높다고 알려져 있고 시술 비용이 더 높다는 단점이 있습니다.
- 피부에 바늘을 찔러서 접근하므로 외과적 절개 수술과 달리 시술 후 큰 흉터가 남지 않습니다.
- 전신 마취가 아닌 국소 마취하에 이루어집니다. 보통 시술 다음날 퇴원해 일상생활이 가능합니다.
- 보통 30분 내지 1시간 가량이 소요되며 여러 뼈를 동시에 하는 경우 좀 더 많은 시간이 소요됩니다.
- 가능한 부작용 : 시멘트 유출로 인한 신경 손상, 폐색전증, 바늘로 인한 신경 손상 및 기흉, 척추염 등이 드물게 발생할 수 있습니다.
수술
기계적 혹은 신경학적 불안정성이 있다고 판단되는 골절은 수술적 방법으로 치료하는 것이 원칙입니다. 보통 후방 고정술(PLIF, posterior lumbar interbody fusion)을 시행합니다.
보조기
TLSO 보조기는 시술 및 수술 후에도 일정기간 동안 착용 해야 합니다. 착용 기간은 환자 개개인의 상태 및 시술, 수술 방법에 따라 달라집니다. 허리의 안정성을 제공하고 통증 감소, 체형 변형의 예방(꼬부랑 할머니가 될 수도 있습니다), 체중의 분산 등 치료에 중요한 역할을 하기 때문에 반드시 착용해야 합니다.
Reference)
대한골절학회(2018), 골절학 2판, 범문에듀케이션, 555-569
김지형(2016), 일차진료의를 위한 정형외과 2판, 대한의학, 467-474
Tintinalli's Emergency medicine 9th edition, 1698-1705
네이버, 서울대학교병원 의학정보
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