서론
높은 곳(보통 1m 이상)에서 착지 후 발 뒤꿈치가 아프고 퉁퉁 부어서 내원하시는 분들이 있습니다. 일하다가 높은 곳에서 추락하여 생기는 경우가 많고 장난으로 높은 곳에서 뛰어내리다가 다치는 경우도 있습니다. xray를 찍어보면 종골(발 뒤꿈치뼈)이 골절이 되어 있습니다. 종골 골절(calcaneus fracture)은 발에 발생하는 골절 중에서 치료하기가 가장 어렵고 후유증도 많이 남는 골절로 악명이 높습니다.
해부학
종골은 발에서 가장 큰 뼈로 우리 몸의 몸무게를 지탱하고 하퇴삼두근에 대한 지렛대 역할을 하며 후내측 구조물들을 보호하는 중요한 뼈입니다. 종골은 4개의 관절면이 있는데 입방골(cuboid)과의 사이에 한 개의 관절면이 있으며 거골(talus)과 세 개의 관절면을 이룹니다.
손상 기전
전위된(뼈가 어긋난) 관절면을 포함한 골절은 추락이나 교통사고와 같은 고에너지에 의한 외상에 의해 발생합니다. 위에서 누르는 힘(axial load)에 의해 발 뒤꿈치가 하중을 받게 되고 그로 인해 골절이 발생하게 됩니다. 전위된 관절 내 골절이 종골 골절의 60~70%를 차지하며 10%는 척추 골절과 동반되며 26%는 다른 상하지의 손상과 동반된다고 합니다. 추락과 같은 사고에서 다른 중요한 부위(머리나 척추 등)의 손상으로 발 뒤꿈치는 간과하게 되는 경우도 있으므로 세심한 진찰이 필요합니다. 또한 종골 골절의 약 90%는 21~45세 사이의 남자 환자에서 발생하며 산업재해로 인해 발생하는 경우가 많습니다.
증상
일반적으로 발 뒤꿈치 및 발목 부위가 심하게 붓고 압통, 변형 등이 나타나며 통증 또한 심한 편입니다. 작은 힘으로 인한 저에너지 손상은 가벼운 부종과 반상출혈만 생기는 반면, 고에너지 손상은 심한 연부조직 손상과 개방성 골절을 일으킬 수 있습니다.
영상 검사
X-ray
측면 사진에서 특히 잘 확인할 수 있습니다. 종골의 전방돌기(anterior process, 빨강 동그라미)와 후방관절면(posterior facet)의 가장 높은 부분(녹색 동그라미)을 이은 선과 후방관절면의 가장 높은 부분(녹색 동그라미)과 종골 조면(calcaneal tuberosity)의 가장 높은 부분(파랑 동그라미)을 이은 선이 이루는 각을 Boehler's angle이라고 합니다. 이 각이 정상적으로는 왼쪽 사진처럼 25~40도 정도가 정상이지만 골절이 있는 경우 오른쪽 사진처럼 25도 미만으로 감소하게 됩니다. 하지만 이 각도는 개개인마다 정상 범위가 다를 수 있으므로 다치지 않은 발과 비교해서 각을 비교하는 것이 좋습니다(사실 숙련된 의사라면 이런 각을 세세하게 따지지 않고도 대부분 골절을 진단할 수 있습니다).
추락에 의해 발생한 경우에는 척추 골절이 자주 동반되기 때문에 허리 쪽 xray도 같이 촬영해야 합니다. 그 외 다른 부위들의 손상들도 충분히 의심하고 영상 검사를 시행해야 합니다(무릎, 골반 및 상지 등).
CT
xray에서 골절이 확인되면(특히 관절 내 골절) 골절의 자세한 분류 확인 및 향후 치료 방향의 결정을 위해 CT촬영을 해야 합니다.
치료
비수술적 치료
비수술적 치료가 가능한 경우가 많지 않아서 수술적 치료를 많이 하게 됩니다. 비수술적 치료가 가능한 경우는
- 비전위(어긋나지 않은) 또는 경미한 전위 정도를 보이는 관절 외 골절
- 비전위 관절 내 골절
- 전방 돌기 골절(종입방관절 25% 이하 침범)
- 수술이 금기시되는 다른 질병을 가진 사람 및 원래 잘 거동하지 않는 고령
정도가 있습니다. 치료 방법은 부목고정(통깁스)을 시행하고 방사선으로 골유합이 확인되기 전까지 최소 6주(10~12주) 간은 체중부하를 하면 안 됩니다(목발로 걸어야 합니다).
수술
수술은 부종이 충분히 감소되었을 때 시행해야 하며 족부 외측에 피부주름이 잡히고 오목부종(pitting edema)이 사라지는 wrinkle 징후가 나타나면 안전하게 시행할 수 있습니다(너무 빠른 수술은 오히려 해가 될 수 있습니다). 그러나 골절 후 3주 이상 경과하면 정복이 여의치 않으므로 늦어도 3주, 가능한 2주 이내에 수술하는 것이 좋습니다.
후유증 및 합병증
지속되는 통증 및 부종, 신경 손상, 복합부위통증증후군(CRPS), 피부괴사 및 골수염, 관절염, 부정유합, 발 모양 변형 등의 심각한 후유증, 합병증이 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증이 발생한 경우 보존적인 방법으로 증상이 완화되지 않는 경우는 수술적인 치료를 할 수 있습니다(수술로 해결이 가능한 경우라면).
종골은 체중 부하를 많이 받는 매우 중요한 뼈이고 골절이 되면 치료가 쉽지 않으며 후유증도 많이 남을 수 있습니다. 종골 골절 등을 유발할 수 있는 추락사고 예방을 위해 산업현장에서는 항상 안전에 유의하여 작업을 하는 것이 중요하고 일상생활에서도 높은 곳에서 뛰어내리는 등의 위험한 행동들을 하지 않는 것이 사고 예방을 위해 중요한 부분이라고 생각됩니다.
Reference)
대한골절학회(2018), 골절학 2판, 범문에듀케이션, 827-841
Tintinalli's emergency medicine 9th edition, 1870-1872
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