발목을 삐고 나서 붓고 아파서 못 걷겠어요 - 발목 골절

<서론>

발목을 삐어서(접질려서) 다치는 환자분들은 매우 흔하게 볼 수 있습니다. 계단을 내려오다가, 운동을 하다가, 길을 걷다가 등등 다치는 원인도 다양합니다. 발목 골절(족관절 골절, ankle fracture)은 정형외과 영역에서 가장 흔하게 볼 수 있는 골절로 주로 발목을 접질리고 나서 통증 및 부종으로 걸음을 걷지 못하는 증상으로 응급실에 내원하게 됩니다. xray나 CT 촬영을 통해 쉽게 진단되는 편이며 주변 인대를 포함한 연부조직 손상이 흔하게 동반됩니다.  

<해부학>

발목의 해부학적 구조, https://orthopaedia.com/media/2018/8/7862fe9b-04f5-45e2-8437-5537d2b7e7aa-1533243347533.png

발목 관절(족관절)은 원위부(몸에서 먼 쪽) 경골(tibia)과 비골(fibula), 거골(talus) 그리고 이들을 서로 연결해 주는 인대 및 연부조직으로 구성된 관절입니다. 우리가 흔히 복숭아뼈라고 하는 복사뼈는 위 사진에서 보는 바와 같이 내측 복사뼈는 경골 아랫부분 내측의 볼록하게 튀어나온 부분을 말하며 외측 복사뼈는 비골 아랫부분 외측의 볼록하게 튀어나온 부분을 말합니다.

발목 인대의 구성, https://instituteforathleticmedicine.com/wp-content/uploads/2020/05/ankle_sprains_speeding_recovery-2.jpg

발목 인대는 크게 외측 인대와 내측 인대로 나뉘게 됩니다. 인대 손상이 있을 경우 외측 인대 손상이 80% 이상으로 알려져 있으며 이는 상기 그림과 같이 발목을 안쪽으로 접질리면서 다치는 경우가 많고 외측 인대가 내측 인대보다 더 약하기 때문입니다. 외측 인대는 위에서 보는 그림과 같이 전하경비인대(anterior inferior tibiofibular ligament, AITF), 전거비인대(anterior talofibular ligament, ATF), 종비인대(calcaneofibular ligament, CF) 및 그림에서 보이지 않는 후거비인대(posterior talofibular ligament, PTF)가 있습니다. 이 중 전거비인대가 가장 약하고 쉽게 손상받는다고 알려져 있습니다.  

<증상>

손상부위에 통증 및 부종, 모양 변형 등이 있을 수 있습니다. 발목이 저리기도 합니다.

<임상적 평가>

촉진은 비골두(fibula head)에서 시작해 하지의 측면을 통해 외측 복사뼈까지 내려가면서 진행하며 전후방 연부조직도 확인합니다. 내측 역시 내측 복사뼈 및 주위 연부조직 촉진을 시행합니다. 족부(발)에 대한 촉진은 중족골 골절(metatarsal fracture) 및 거골외측돌기 골절(lateral talar process fracture), 리스프랑 골절(lisfranc fracture)을 감별하기 위해 필요합니다. 아킬레스건 부위를 촉진하고 Thomson test로 아킬레스건 파열을 감별합니다. 원위 신경혈관에 대한 평가도 물론 필요합니다.

<골절의 분류>

발목 관절은 크게 골절된 복숭아뼈의 개수(과의 수)에 따라 단과 골절(unimalleolar fracture), 양과 골절(bimalleolar fracture, 양복사 골절), 삼과 골절(trimalleolar fracture, 삼복사 골절)로 분류할 수 있습니다. 삼과 골절은 양측 복숭아뼈에 더해 경골 후방의 골절이 추가된 것을 삼과 골절, 삼복사 골절이라고 합니다. 단과 골절은 내측 복숭아뼈만 골절된 내과 골절 및 외측 복숭아뼈만 골절된 외과 골절로 나뉘게 됩니다. 

단과 골절 = 내과 골절(내복사 골절, medial malleolar fracture) or 외과 골절(외복사 골절, lateral malleolar fracture)

좌 : 내과 골절 우: 외과 골절, 출처 : radiopedia.org

양과 골절(bimalleolar fracture, 양복사 골절)

좌 : 양과 골절, 우 : 수술 후 사진, https://sa1s3optim.patientpop.com/assets/images/provider/photos/2523166.png

삼과 골절(trimalleolar fracture, 삼복사 골절)

경골 후방까지 골절이 있는 삼과 골절, https://www.researchgate.net/profile/Gursel-Saka/publication/263394983/figure/fig2/AS:392420144500747@1470571661879/Anteroposterior-mortise-and-lateral-radiograph-of-a-trimalleolar-fracture.png

메종뇌브 골절(Maisonneuve fracture)

그 외에 내과(medial malleolar)에 가로골절 또는 삼각인대 손상과 동반된 근위 비골(proximal fibular)의 나선형 골절이 있는 메종뇌브 골절도 있습니다. 전체 족관절 골절의 5%를 차지하며 매우 불안정한 골절이고 xray에서 놓칠 수도 있으므로 요골두 쪽까지(외측 무릎 근처까지) 면밀한 촉진이 필요합니다.

메종뇌브 골절, 삼각인대 부위 공간 벌어짐 및 근위 요골 골절 소견,&nbsp;https://coreem.net/content/uploads/2020/08/Maisonneuve1.png

<치료>

비수술적 치료(보존적 치료)

• 전위가 없는(어긋나지 않은) 안정적인 골절
• 도수 정복에 의해 해부학적 정복과 유지가 가능한 경우(대부분 어렵습니다)
• 환자의 전신상태 또는 국소상태로 인해 수술이 불가능할 경우 등

상기의 적응증이 있을 경우 비수술적 치료를 할 수 있습니다. 보통 통깁스를 6주간 하게 되며 깁스를 한 상태에서도 견딜 만한 범위에서 체중부하가 허용됩니다(목발을 안 해도 됩니다). 그 후 회복기간 동안 관절운동범위를 돕기 위해 물리치료 및 재활치료를 시행합니다. 대략 3개월 후면 일상생활에 무리가 없다고 합니다. 물론 골절 치유기간에는 영상 검사를 계속 시행하여 골절이 전위되는지를 판정해야 합니다.  

수술적 치료

• 양과 골절 및 삼과 골절
• 전위가 있거나 뼈 사이가 많이 벌어진 경우(뼈사이 공간이 넓어진 경우)
• 족관절 탈구 또는 아탈구가 있는 경우
• 관절면을 포함한 골절
• 인대 손상이 동반된 경우

상기에 해당하는 경우 수술적 치료를 하게 됩니다. 수술은 뼈를 제자리로 맞춘 뒤 금속판이나 핀, 나사 등을 이용하여 뼈를 고정하게 됩니다. 수술 후에는 보존적 치료와 마찬가지로 통깁스를 6주 정도 시행하며(환자 상태에 따라 달라질 수 있습니다) 그 후 재활 치료를 하게 됩니다.

삼복사 골절의 수술 전후 비교 사진, 금속판과 나사를 통한 내고정 수술 시행, https://images.squarespace-cdn.com/content/v1/5bb4d0259b7d154602dbcdaa/1599751517415-PP6KC87UAYP3D5CKHNLB/1200px-Trimalleolar_Ankle_Fracture_Xray_shown_before_surgery_and_after_surgery.png

<합병증 및 후유증>

예후가 좋은 골절에 속하지만 다양한 잠재적 합병증이 있을 수 있습니다. 조기 합병증으로는 감염, 정복 및 고정실패(보존적 치료 시), 정맥혈전색전증 등이 있으며 후기 합병증으로는 내고정물의 자극 및 통증, 외상성 관절염, 부정유합 및 불유합, 구획증후군(rare), 신경 손상 등이 있을 수 있습니다.

 

 

 

 

Reference)

대한골절학회(2018), 골절학 2판, 범문에듀케이션, 787-807