갈비뼈(늑골) 골절의 증상, 진단 및 치료, 회복기간 등에 대해

갈비뼈(늑골)는 우리 몸의 흉곽을 구성하는 12개의 뼈(오른쪽, 왼쪽 각각)로 심장, 폐와 같은 내부 장기를 보호하는 역할을 합니다. 늑골 골절은 흉부 외상에서 가장 흔하게 발생하는 손상으로 저절로 회복하는 가벼운 골절부터 내부장기의 손상을 동반하여 생명을 위협하는 심각한 다발성 골절까지 다양한 임상 양상을 보입니다. 본 포스팅에서는 갈비뼈(늑골) 골절(rib fracture)의 증상, 진단, 치료 등에 대해 전반적으로 리뷰해 보도록 하겠습니다.

개요

• 갈비뼈 골절은 나이가 많아질수록 증가하는 경향이 있습니다.
• 매우 심한 통증을 동반하지만 그 임상적 중요성은 골절 그 자체가 아니라 기흉이나 혈흉, 폐좌상, 외상 후 폐렴과 같은 합병증 발생 여부에 달려있습니다.
• 일반적으로 저절로 회복되는 양상(self-limited)을 보이며 골절 유합도 잘 되는 편입니다.

해부학 및 생리학

출처:clevelandclinic.org

• 정상적인 흉벽은 흉곽(rib cage)에 의해 보호되며 정상적인 호흡을 유지할 수 있게 합니다.
• 숨을 들이쉴 때 흉곽이 바깥쪽으로 팽창하는 것은 횡격막의 하강, 호흡 근육의 작용과 더불어 흉곽 내 음압을 형성합니다. 이는 흡기 동안 공기가 폐로 수동적인 진입을 할 수 있게 합니다.
• 흉부 외상, 특히 둔상(blunt trauma)은 호흡 생리를 심각하게 방해할 수 있습니다.
• 동요 가슴(flail chest)은 세 개 이상의 연속된 갈비뼈의 골절이 두 지점 이상에서 발생할 때 흉벽의 움직임이 반대로 일어나게 되는 상태입니다(paradoxical motion). 흉곽이 흡기 시 안쪽으로 들어가고 호기 시 바깥으로 나가게 됩니다.
• 동요 가슴에 동반된 폐 좌상(pulmonary contusion)은 흉부 외상에서 호흡 부전을 일으키는 주요 합병증 중 하나입니다.
• 동요 가슴은 혈기흉, 간/비장 열상, 종격동 손상과 같은 다양한 다른 손상과 연관이 있습니다.

* 동요 가슴에서 보이는 paradoxical motion

flail chest with paradoxical motion/NEJM

병태생리

• 갈비뼈는 보통 충격을 받는 지점이나 후방각(posterior angle), 후방가측각(posterolateral angle)같이 구조적으로 가장 약한 부분에서 골절되는 경우가 많습니다.
• 4번에서 9번까지의 갈비뼈가 가장 흔하게 골절되며 1번에서 3번까지는 짧고 상대적으로 잘 보호되는 영역이며 9번에서 12번 까지는 앞쪽 끝이 길고 이동성이 좋아 저항력을 가집니다.
• 1번, 2번 갈비뼈 골절이 있다면 고에너지 손상으로 다른 심각한 손상이 동반될 확률이 높습니다.
• 나이가 들면서 흉벽이 점차 탄력성을 잃기 때문에 고령일수록 골절에 더 취약합니다.
• 갈비뼈 골절은 그 자체보다 흉막, 폐, 간, 비장 등에 관통상을 입힐 수 있어 더 위험합니다.
• 9번에서 11번까지의 골절은 복강 장기 손상과 연관이 있을 수 있습니다. 우측은 간 손상, 좌측은 비장 손상과 연관이 있습니다.
• 손상의 심각성은 골절된 갈비뼈의 개수와 연관이 있으며 어느 위치이던 두 개 이상의 골절이 있다면 하나의 골절이 있는 것보다 내부 장기 손상의 위험이 더 높습니다.
• 65세 이상의 다발성 골절 환자의 경우 젊은 환자에 비해 폐렴의 발생률이나 사망률이 올라갈 수 있습니다.

임상양상, 증상

• 갈비뼈 골절은 종종 임상적으로 진단되며 통증 부위의 심한 압통, 뼈의 염발음(crepitus), 피하 출혈, 뼈 위의 근육 경련이 가장 흔한 소견입니다.
• 폐 실질의 손상은 호흡 수, 산소 포화도, 호흡 노력, 환기 효과, 폐음 등을 통해 평가할 수 있습니다.
• 동요 가슴(flail chest)은 흉곽의 역설적 움직임(흡기 시 들어가고 호기 시 나옴)을 특징으로 하며 신체검사에서 명확하게 알 수 있습니다.

진단

갈비뼈 골절(검정 화살표)에 동반된 기흉(흰색 화살표 경계) CT소견, 출처:emedicine.medscape.com

• 기본적으로 xray 촬영을 하게 되지만 단일 갈비뼈 골절의 경우 50% 정도만 발견됩니다.
• 하지만 심각한 흉곽 내 손상 및 종격동 손상을 배제하기 위해 xray는 큰 가치가 있습니다.
• xray에서 보이지 않는 골절을 진단하거나 기흉, 혈흉, 대혈관 손상 등을 확인하기 위해 CT촬영이 필요한 경우도 많습니다.

치료

• 호흡 저하는 다발성 늑골 골절 환자에서 기관 삽관 및 인공호흡의 주요 적응증입니다.
• 심한 통증 및 심한 혈기흉은 기관 삽관 전에 해결돼야 합니다.
• 의식이 있고 협조적인 환자는 비침습적 양압환기를 통해 기관 삽관의 필요성을 줄일 수 있습니다.
• 적절한 진통제의 사용은 환자의 고통을 줄이고 정상적인 호흡으로 돌아올 수 있게 하므로 매우 중요합니다.
• 환자를 아래로 눕히거나 골절 부위에 샌드백을 올리는 등의 행위는 가슴의 팽창을 억제하고 무기폐를 늘릴 수 있습니다. 붕대로 감거나 체스트 바인더 등의 사용도 하지 않는 것이 좋습니다.
• 산소를 투여하고 심장 및 산소 모니터를 적용하여 심각한 손상의 징후가 있는지 관찰해야 합니다.
• 단일 갈비뼈 골절 환자에게는 통증 조절이 중요하며 통증이 심해서 마약성 진통제가 필요할 수도 있습니다. 보통 일주일 까지는 진통제가 필요한 경우가 많습니다.
• 지속적인 일상생활과 심호흡은 적절한 환기 및 무기폐 예방에 도움이 됩니다.
• 3개 이상의 다발성 골절이 있는 경우 다른 내부 장기 손상이 없더라도 반복적인 평가 및 통증 조절, 폐 치료를 위해 입원이 필요합니다.
• 갈비뼈가 6개 이상 골절된 고령 환자는 중환자실 치료가 필요합니다.
• 늑간 신경 차단술은 최대 12시간 까지 통증을 완화시킬 수 있습니다.
• 다른 대안으로는 흉부 경막 외 마취(thoracic epidural analgesia)등이 있습니다.
• 동요 가슴의 경우 흉부외과 및 외상 외과 협진이 필수적입니다.
• 동요 가슴의 초기 수술적 처치는 빠른 회복 및 합병증 감소뿐만 아니라 기능적, 미용적으로도 좋은 결과를 가져옵니다.
• 동요 가슴의 수술적 적응증은 기계 호흡의 이탈(weaning)이 안 되는 환자, 지속적 통증, 심한 흉벽 불안정, 폐 기능의 점진적 저하 등이 있습니다.

경과, 후유증

• 갈비뼈 골절은 대체로 3주에서 6주 이내에 치유되며 점진적인 불편감 감소가 이루어집니다.
• 혈기흉, 폐 좌상, 무기폐, 폐렴 등의 합병증 외에도 외상 후 신경종, 농흉, 불유합 또는 늑골연골분리 등의 드문 합병증이 발생할 수 있습니다.
• 이러한 드문 합병증, 후유증은 고통스럽고 천천히 치유됩니다.
• 단순 갈비뼈 골절이라고 해도 장기간의 회복기간과 추적 관찰이 필요하다는 것을 이해해야 합니다.

 

Reference) Rosen's Emergency Medicine, 9th edition