쇄골(clavicle)은 흉골과 견갑골을 잇는 뼈로 빗장뼈라고도 합니다. 목과 앞가슴의 경계 즈음에 위치하고 있으며 정면에서 도드라지게 보이기 때문에 흔히 만질 수 있습니다. 쇄골 골절(clavicle fracture)은 비교적 흔하게 볼 수 있는 골절로 주로 어깨 쪽으로 넘어져 부딪히며 수상하게 되며 어깨를 움직일 수 없다고 하며 내원하게 됩니다. 본 포스팅에서는 쇄골 골절의 증상 및 분류, 후유증 등 전반적인 내용에 대해 리뷰해 보도록 하겠습니다.
역학
- 전체 골절의 약 2.6%에 이르고 남자에서 더 많이 발생합니다.
- 남자의 경우 대부분 20세 전에 집중되어 발생하고 여자의 경우 연령별로 비교적 고르게 발생합니다.
- 젊은 연령에서는 자전거나 오토바이에서 떨어지거나 격렬한 스포츠 활동 중 많이 발생하는 반면 노령층에서는 낙상과 같은 저에너지 손상이 주원인입니다.
- 대부분 쇄골 중간 1/3 부위에서 발생하며 약 20%는 외측 1/3 부위에서 발생, 내측 1/3 부위 골절은 드뭅니다.
해부학
- 쇄골은 피부 바로 아래에 위치하며 견갑부와 상지를 관절을 통하여 몸의 축에 연결하는 유일한 뼈입니다.
- S자 모양의 긴 뼈로 내측 1/3은 단면이 원통 모양이나 외측 1/3은 단면이 납작한 모양입니다.
- 이행부에 해당하는 중간 1/3은 단면적이 적고 역학적으로 취약하며 근육이나 인대에 의한 보강이 적어 골절이 자주 발생합니다.
- 쇄골 내측은 흉골과 흉쇄관절(sternoclavicular joint)을 이룹니다.
- 양측 쇄골을 연결하는 쇄골간인대(interclavicular ligament)는 쇄골의 하방 전이를 방지합니다.
- 쇄골 내측 하면과 늑골을 연결하는 늑쇄골인대(costoclavicular ligament)는 쇄골의 상하 전이를 저지합니다.
- 외측 쇄골은 견갑골의 견봉과 견봉쇄골 관절(acromioclavicular joint)을 이룹니다.
- 오구쇄골인대(coracoclavicular ligament)는 오구돌기(coracoid process)와 외측 쇄골을 연결하는 강한 인대이며 쇄골의 상방 전이를 막아주는 중요 인대입니다.
- 오구쇄골인대는 후내측의 원추양인대(conoid ligament), 전외측의 승모양인대(trapezoid ligament)로 구성되어 있으며 오구쇄골인대의 손상 여부가 치료방법의 결정에 영향을 미칩니다.
- 견봉쇄골 관절낭은 상부가 두터워져 있으며 견봉쇄골 관절의 전후방 안정성에 기여합니다.
손상 기전
- 대부분 자전거, 오토바이 등에서 떨어지거나 운동 중 넘어지는 것과 같이 어깨 관절 부위의 직접적인 충격에 의해 발생합니다.
- 외력 크기에 따라 견봉쇄골 관절의 탈구가 우선적으로 일어나기도 합니다.
- 서있는 높이에서 넘어지는 정도의 외력은 젊고 건강한 사람에게는 골절 발생 가능성이 낮으나 고령의 골다공증 환자에서는 이 정도의 작은 외력으로도 골절 발생이 가능합니다.
- 스포츠 경기 중 상대방 선수와의 충돌, 안전벨트에 의한 압박, 관통상 등 쇄골 자체의 타격에 의해서도 골절 발생이 가능합니다.
증상과 징후, 진단
- 골절 부위의 피부가 돌출되는 경우가 많습니다. 덩어리처럼 보이기도 하고 뾰족하게 튀어나오기도 합니다.
- 쇄골 부위의 통증, 압통, 부종이 나타납니다.
- 어깨와 팔을 움직이지 못하거나 움직임에 제한이 생기며 움직일 때 통증이 발생합니다.
- 골절이 심한 경우 신경, 혈관이 눌리면서 마비 증상이나 혈액 순환 장애가 나타날 수 있습니다.
- 늑골 골절, 기흉, 혈흉과 같은 흉부 손상, 견갑골 및 상완골 등 주변 부위 골절이 동반될 수 있습니다.
- 고에너지 손상의 경우 주요 장기나 구조물의 손상이 동반되었는지 신속하게 파악해야 합니다.
- xray 촬영을 통해 골절을 확인하고 CT촬영을 통해 골절의 유형 및 정도, 동반 손상 여부를 상세하게 파악할 수 있습니다.
분류
지연유합과 불유합이 자주 발생하는 외측 쇄골 골절에 대해 Neer는 전위 정도와 인대 손상을 감안한 분류법을 제시하였습니다.
- 1형 : 전위가 적고 인대 손상이 없어 안정적
- 2A형 : 내측 골편과 오구쇄골인대의 연속성이 단절되었으나 오구쇄골인대가 원위 골편이 부착되어 있음
- 2B형 : 오구쇄골인대 중 원추양 인대가 근위 골편에서 분리됨
- 3형 : 골절선이 관절면을 침범함
치료
전통적으로 쇄골 골절은 비수술적 치료로 좋은 결과를 가져올 수 있다고 알려져 왔으나 최근 여러 연구에 따르면 비수술적 치료로 인한 불유합 및 부정유합 등의 합병증이 많아 수술적 치료의 중요성이 점점 강조되고 있습니다. 쇄골 골절의 치료 목표는 어깨 관절의 견고한 지지대를 재건하여 통증 없이 충분한 근력으로 상지를 움직일 수 있도록 하는 것입니다. 따라서 단순히 골절 유합뿐만 아니라 부정유합이 생기지 않게 하는 것 또한 중요합니다.
쇄골 간부 골절(clavicle shaft fracture)
비수술적 치료
- 쇄골 간부 골절은 쇄골 중간 1/3 부분의 골절을 의미하며 가장 빈도가 많은 골절입니다.
- 많은 경우에서 비수술적 치료로써 골유합을 얻을 수 있습니다.
- 외측 골편을 후방으로 누르면서 내측 골편을 하방으로 누르면 어느 정도 골편이 정복되지만 견고하게 유지하기 어렵습니다.
- 일반적으로 팔자(8자) 붕대 또는 팔걸이가 사용되고 있으며 두 방법 사이에 정복 유지에 큰 차이가 없으며 골절 치유에도 관계가 없다고 합니다.
- 팔자 붕대를 과도하게 조여서 사용하는 경우 겨드랑이 상완신경총이 압박될 수 있으므로 주의합니다.
- 최근 보고에 따르면 비수술적 치료에서 20~30%의 골절 불유합이 발생하는 등 과거에 알려졌던 것보다 결과가 좋지 않은 것으로 보고되고 있습니다.
- 특히 분쇄가 심하거나 2cm 이상 단축이 있는 경우 예후가 불량할 수 있습니다.
수술적 치료
아래와 같은 경우 수술적 치료의 적응증이 됩니다.
- 20mm 이상의 전위 혹은 단축
- 분절 골절 및 개방성 골절
- 연부조직의 손상이 심하여 개방성 골절이 임박하였을 때
- 견갑흉곽 해리
- 전위된 병적 골절
- 신경, 혈관 손상의 동반
- 동측의 상지 손상 또는 골절이 있을 때
- 동측의 상부 늑골 골절이 있을 때
- 부유견(floating shoulder)
- 양측 쇄골 골절
수술은 금속판 및 나사못을 이용한 내고정이 가장 흔히 사용됩니다.
외측 쇄골 골절(distal clavicle fracture)
- 외측 쇄골 골절 중 전위가 없거나 최소한의 전위가 있는 경우 대부분 비수술적 치료의 대상이 됩니다.
- 제2형 쇄골 골절의 경우 불안정 골절로 수술적 치료의 대상이 됩니다.
내측 쇄골 골절(proximal clavicle fracture)
- 빈도가 적으나 고에너지 손상인 경우가 많고 다발성 손상을 동반한 경우가 많습니다.
- 흉부 또는 두경부 손상 시 자주 동반되는데 , 이때 이러한 손상 치료가 우선되어 내측 쇄골 골절이 간과되는 경우가 있습니다.
- 대부분의 내측 쇄골 골절은 비수술적 치료가 가능하지만 전위가 심하거나 동반된 신경, 혈관 손상이 있는 경우, 분절 골절 등의 경우는 수술적 치료가 필요합니다.
합병증/후유증
감염, 불유합, 부정유합으로 인한 통증 및 모양 변형, 어깨 기능 저하, 혈관 및 신경 손상, 내고정물의 파손 및 자극과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다.
Reference) 대한골절학회(2018), 골절학 2판, 범문에듀케이션, 441-451
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