성인 팔꿈치 빠짐(주관절 탈구)의 기전 및 치료 등에 대해

성인의 단순 팔꿈치 빠짐(탈구)은 소아의 팔꿈치 탈구보다 흔하지는 않으나 응급실에서 종종 볼 수 있는 상태입니다. 주로 청소년기의 남자에서 스포츠 활동 중 많이 발생되며 팔꿈치를 움직이지 못하고 팔꿈치 모양이 변형된 상태로 내원합니다. 본 포스팅에서는 성인 팔꿈치 단순 탈구(주관절 탈구, elbow dislocation)의 기전, 진단 및 치료 등에 대해 리뷰해 보도록 하겠습니다.

1. 발생 기전, 원인

출처:schreibermd.com

• 팔꿈치 탈구(성인)는 위의 그림에서 보는 바와 같이 팔을 편 상태에서 넘어지면서 짚으며 발생합니다.
• 외반(valgus), 축성(axial) 및 후외측(posterolateral)으로 충격이 전해지면서 전형적인 후외측 팔꿈치 탈구가 생깁니다.
• 팔꿈치 외측 측부인대를 포함한 외측 연부조직 손상을 시작으로 관절낭을 경유하여 내측 측부인대 및 주위 구조물이 마지막으로 손상됩니다.
• 빈도는 적지만 내반(varus), 축성 및 후내측(posteromedial) 압박으로 후내측 탈구가 생기기도 합니다.

2. 임상 양상

• 일반적으로 팔꿈치 관절 모양의 변형 및 심한 통증을 호소합니다.
• 일부에서는 자발적으로 뼈가 맞춰져 부종과 통증, 반상 출혈 등만 보이는 경우도 있습니다.
• 개방성 손상이 있는지, 신경 손상이 있는지에 대한 검사도 필수적이며 요척골 동맥의 박동을 확인해 혈관 손상 유무도 파악해야 합니다.
• 후외측 탈구의 경우 원위 상완골(distal humerus), 요골두(radial head), 구상 돌기(coracoid process) 등의 골절이 동반될 수 있습니다.
• 내측 탈구의 경우 구상 돌기의 전내측에 골절이 생길 수 있습니다.
• 측부인대와 관절낭, 근기시부 등은 대부분 손상되고 드물지만 상완동맥(brachial artery)이나 신경 손상이 동반될 수 있는데 척골 신경(ulna nerve) 손상이 흔하고 정중 신경(median nerve)이 정복 중 감입될 수도 있습니다.

3. 진단 검사

• x-ray를 통해 탈구의 양상 및 동반 골절을 확인합니다.

팔꿈치 관절의 후외측 탈구 x-ray 사진, 출처:mdpi.com

• CT나 MRI를 통해 동반 손상에 대한 자세한 정보를 알 수 있습니다.

4. 분류

팔꿈치 탈구의 분류, 출처:coreem.net

• 전방 탈구는 매우 드물고 대부분 후방 탈구입니다.
• 주로 후방 또는 후외방 탈구이긴 하지만 전방, 내측 또는 외측, 양분(divergent) 탈구로 구분할 수 있습니다.
• 탈구의 방향은 아래팔뼈(요골, 척골) 기준입니다.

5. 치료

비수술적 치료

• 대부분의 단순 탈구(골절을 동반하지 않은)는 도수 정복으로 뼈를 맞추고 나서 안정성이 회복됩니다.
• 다만 도수 정복 전후 영상검사를 통해 동반된 골절이 없음을 확인해야 하며 아주 작은 골절도 문제를 일으킬 수 있기 때문에 정확한 진단이 필요합니다.
• 대부분 응급실에서 정복이 되지만 경우에 따라 수술실에서 마취하에 진행하는 경우도 있습니다.
• 팔꿈치를 약 30도 굴곡 후 상완골을 고정시킨 상태에서 전완부를 당겨서 뼈를 맞추는데 주두(olecrenon)를 직접 눌러주면 도움이 됩니다. 
• 정복 중 골절을 예방하기 위해 갑작스러운 조작보다는 서서히 지속적인 힘을 가해 줍니다.

https://youtu.be/A91TWNbSEOQ

팔꿈치 탈구의 도수 정복

• 정복 후 90도 정도 팔꿈치 관절 굴곡 상태에서 부목 고정을 시행합니다.
• 대략 정복 1주 후 부목을 제거하고 능동적 관절 운동을 확인하며 안정성을 재평가하고 특별한 문제가 없다면 점진적으로 관절운동을 시작합니다.
• 정복 후 6주 정도부터는 정상 생활의 복귀 및 가벼운 근력 강화 운동을 하기도 합니다.
• 관절 강직의 우려가 있기 때문에 3주 이상의 부목 고정은 피합니다.

수술적 치료

• 도수 정복이 불가능하거나 정복 후에도 관절 안정성이 유지되지 않는 재발성 탈구의 경우 수술을 합니다.
• 단순 팔꿈치 탈구가 아닌 골절이 동반된 경우에는 골절의 치료 방법에 따라 수술을 시행할 수 있습니다.
• 드물지만 개방성 탈구나 혈관 손상이 동반되었을 때도 수술이 필요합니다.
• 수술은 관혈적 정복 후 손상된 인대와 관절낭, 근기시부 등을 재부착 또는 직접 봉합해 줍니다.
• 적절한 인대 봉합이 어려워 안정성 확보가 어려운 경우에는 외고정, 관절 교차 핀고정, 일시적 금속판 고정 등을 추가할 수 있습니다.
• 수술 후에는 부목을 대주고 가능하면 48시간 후에 관절운동을 시작하도록 하며 1주일 이상 부목 고정을 하지 않도록 합니다.
• 인대를 포함한 연부조직이 치유되는 6주 이후에는 수동적 운동 및 가벼운 근력 강화 운동을 시작할 수 있고 일상적 근력 강화 운동은 술후 3개월경 시작할 수 있도록 합니다.

 

Reference)

대한골절학회(2018), 골절학 2판, 범문에듀케이션, 359-362